לוותר על הצלת נפשות: כוחה של משפחה בנושא תרומת איברים

סוגיות תרומת האיברים נידונו בעבר במאמרים תורניים רבים ובפסקי הלכה שעסקו בעיקר במישור הפרטי, של אדם (התורם) מול אדם (הנתרם). השאלה העיקרית הנתונה במחלוקת היא האם ההלכה מכירה במוות מוחי נשימתי, שכן מבחינה רפואית האפשרות להציל איברים חיוניים קיימת בעיקר במצב שבו מוחו של האדם מת ואילו מערכת הלב־ריאות פועלת עדיין באופן מלאכותי. ההיבטים האחרים של הסוגיה – ניוול המת, איסור הנאה מהמת, חובת קבורה וכדומה – חשובים לאופן ביצוע התרומות, אולם אינם עומדים בפני פיקוח נפש והצלת נפשות.

ההכרעה ההלכתית בסוגיה הייתה בעלת שלושה שלבים. הראשון שבהם הייתה פסיקת הרב מרדכי אליהו והרב אברום שפירא, שכבר בשנת תשמ"ח (1987), בהיותם הרבנים הראשיים לישראל, קבעו שההלכה מכירה במוות מוחי נשימתי, אך לצד זאת תבעו תנאים שונים כדי להתיר תרומת איברים; לאחר מכן בשנת (תשס"ח) 2008 עבר בכנסת, ביוזמת ח"כ עתניאל שנלר, חוק שהכיר במוות מוחי־נשימתי ואימץ את תנאי הרבנות הראשית כדי לעודד תרומת איברים מקהלים נרחבים, אלא שהמהלך עדיין לא הביא לפסיקה הלכתית מפורשת המדברת בשבח תרומת איברים; רק בשנת 2018, ביוזמת המרכז הארצי להשתלות, יצאה קריאה מפורשת לחתום על כרטיס אדי מטעם רבנים רבים, בהם זקני רבני הציונות הדתית, רבני צהר ואחרים.

קריאה זו הצטרפה לפעולות אחרות של המרכז הלאומי להשתלות, וכיום ישראל עומדת בשיעור הסכמה לתרומת איברים בזמן אמת של למעלה מ־60% , וכך מצילים נפשות רבות בישראל. השאלה ההלכתית הפרטית העיקרית שעדיין נותרה היא לכיוון ההפוך: אם הדבר מותר, מדוע אפוא אין פסיקה הלכתית שמחייבת לתרום איברים כדי להציל נפשות. לשאלה זו ניתנו תשובות שונות ומרתקות, שעיקרן עוסק בגדרי ושיקולי הטלת החובה להציל נפשות מכוח "לא תעמוד על דם רעך".

מקבלים ולא נותנים

לעומת פסיקה זו, פוסקי ההלכה בעולם החרדי, בראשם הרב יוסף שלום אלישיב, לא הכירו במוות מוחי נשימתי, ולפיכך נטילת איברים נתפסה על ידם כרצח. בפני הכנסת עמדה השאלה מה לעשות במצב הזה, שכן בעייתי מאוד לקבוע בחוק הכרה במוות מוחי־נשימתי, כאשר קבוצה משמעותית רואה במימוש החוק, לפחות כלפיה, כרצח. ואכן, קיימת בחוק החרגה המאפשרת למשפחה לתבוע את המשך ההנשמה ולא להכיר במוות נשימתי עד לקריסת מערכת הלב־ריאות כולה. אף שההחרגה הזו יוצרת בעיות גדולות, היא נשמרת בקפדנות.

כאשר אני מלמד על השתלת איברים אני מציג גם את עמדת פוסקי היהדות החרדית, מנמק ומבהיר אותה, מלבד חריג אחד, והוא חוסר היכולת להצדיק, הלכתית ומוסרית, נכונות לקבל איברים אבל סירוב לתרום אותם. כדרכו של עולם נאמרו פלפולים רבים להצדקת עמדה זו, אבל חלקם לא נכונים במישור העובדתי, וחלקם בלתי קבילים מבחינה הלכתית ומוסרית.

למעלה מהסוגיה ההלכתית, הטמעת התודעה כי זוהי זכות גדולה לנפטר להציל נפשות בעת המעבר מחיים למוות, צריכה לעודד את ההסכמה לתרומת איברים ורקמות, ולממש בכך את מה שלימדונו חכמים על מעמדה הרם של הצלת נפשות. קשה לראות מעשה חסד גדול מזה, המתאים לדרכה של תורה.

אך כאמור, כל זה הוא במישור הפרטי, בעוד שסוגיית השתלת איברים מעוררת שאלות מצד "הלכות מדינה". ביסוד העניין, סוגיות מדינה נידונות בשני שלבים: בשלב הראשון אנו דנים כיצד היה ראוי לעצב מלכתחילה מדינה הנאמנה לברית שבין עם ישראל לקב"ה; בשלב השני צריך לדון בשאלה מה מכל זה ניתן לעשות במדינת ישראל של היום, ובאילו מישורים אין ברירה אלא להבין את אשר לפנינו ולפעול לאור האפשרויות הקיימות. בנושא שבו אנו עוסקים, המרחק בין שני המישורים אינו גדול.

התפיסה הביטוחית

שלוש סוגיות יסוד בהלכות מדינה מונחות לפתחנו בהקשר של תרומת איברים, לאחר שהרביעית כבר הוכרעה, כאמור: כיצד לנהוג מול משפחה שאינה מכירה במוות מוחי נשימתי. אמנם שאלה זו נשאלת גם ללא ההקשר של תרומת איברים, שכן היא עוסקת בהמשך הטיפול באותו אדם, אולם יש לה השלכות גם על תרומת האיברים.

הסוגיה הראשונה היא עד כמה נדרשת הסכמת האדם ורצונו לתרום את איבריו לאחר מותו. קשת העמדות האפשרית, שכל אחת מהן ניתנת להצדקה הלכתית ואתית, רחבה מאוד: למן הקביעה שבמדינה יהודית, משעה שאדם נפטר מותר לקחת את איבריו להצלת חיים, ולמעשה חובה לעשות כך לאור הלכות פיקוח נפש, ועד הנוהג הקיים היום, שללא הסכמה מפורשת מצד התורם או משפחתו אסור לעשות דבר.

ההצדקה ללקיחת איברים ללא הסכמה אינה יונקת רק מהלכות פיקוח נפש, או לחילופין מפטרנליזם של בעלות המדינה על גופנו. היא יכולה לנבוע מתפיסה ביטוחית, לאמור: כיוון שכל מי שנכנס לבית החולים יודע שאם יזדקק לאיבר הוא יקבל אותו – ה"פרמיה" שהוא משלם היא הסכמתו מראש לתרום את האיברים אם וכאשר הוא יימצא ראוי. בתווך ישנן הצעות שונות ביחס לכרטיס אדי, כגון נקודת מוצא שכולם מסכימים לתרום איברים, ורק מי שאינו רוצה נדרש למלא כרטיס אדי "הפוך" (בניגוד למצב הנוכחי), ועוד.

כאמור, מבחינה הלכתית ואתית ניתן להצדיק כל עמדה בטיעונים מכיוונים שונים. אני קרוב לעמדה הביטוחית ההלכתית, לאמור: איבריו של אדם נלקחים להצלת חיים לא משום שהמדינה סבורה שיש לה בעלות על גופנו לאחר מותנו, כי אם משילוב של החובה להציל נפשות, והזכות הגדולה של אדם לעשות בדרכו לעולם הבא את המצווה הגדולה ביותר, יחד עם התפיסה הביטוחית. אם היה הדבר תלוי בי, הייתי מעדיף מבחינה אתית והלכתית את הגישה האומרת שברירת המחדל היא תרומת איברים, ורק מי שמסרב צריך לחתום על הצהרה מיוחדת של התנגדות.

המצב המשפטי במדינת ישראל הוא מורכב. חוק האנטומיה והפתולוגיה מתייחס, בין השאר, להיתר "לנתח גווייה… כדי להשתמש בחלק ממנה לריפויו של אדם", לאחר שנמסרה "הודעה לאחד מבני המשפחה בזמן סביר לפני עשיית הניתוח". ההודעה צריכה להימסר חמש שעות לפני הניתוח או "בזמן סביר" בהתאם לנסיבות, אך כאשר "לא ניתן למסור הודעה תוך המועד האמור, מחמת חוסר אפשרות לאתר בן משפחה", ו"נתגלה צורך להשתמש בחלק מגווייה להציל חייו של פלוני" – ניתן לבצע את הניתוח גם ללא הודעה למשפחה, "ובלבד
שנעשה ניסיון סביר למסור את ההודעה".

ניסוח זה פותח לכאורה את הפתח לממש את התפיסה ההלכתית שחובה להציל נפשות גם אם לא ניתנה הסכמה, ואפשר שההלכה אף הייתה קובעת שלמשפחה אין זכות להתנגד, ובוודאי לא כאשר הנפטר הצהיר בחייו על רצונו בכך. ברם, בפועל הנוהג הוא שבשום אופן לא עושים דבר המנוגד לרצון המשפחה, אף אם הנפטר חתם על כרטיס אדי. זוהי סוגיה כבדת משקל מבחינת הלכות מדינה.

שגרירים ותיירים

הסוגיה השנייה העומדת לדיון מבחינת הלכות מדינה בהקשר זה היא שאלת הקצאת האיברים, ולפי איזה סדר. בתוכנו חיים אנשים רבים במעמדות שונים, והשאלה היא האם הקריטריון הוא רפואי בלבד, או שלסוגיות כמו לאום ואזרחות יש משקל.

מבחינה מערכתית, שאלה זו מתפצלת לשתיים. ראשונה שבהן היא זהות האדם ושיוכו הלאומי או האזרחי: האם יש להקצות איברים לבן או בת זוג של אזרח ישראלי שאינם אזרחי ישראל? האם שגרירים שמשרתים כאן, למשל, יקבלו איברים מאזרחים ישראלים? האם פלסטינים שאינם אזרחי מדינת ישראל יקבלו? האם תיירים שהגיעו לארץ בתום לב, לא כתיירי מרפא, וקרסו כאן, יזכו להצלת חיים על ידי איברים? בהקשר אחר: האם אדם שהושתל בו איבר אך התרשל מליטול את התרופות הנדרשות כדי לשמור עליו, וכעת הוא זקוק להשתלה מחודשת – יזכה בה?

צריך לזכור שלא מדובר רק באיברים כי אם גם בתהליך רפואי ארוך, שיכול לרתק את המקבלים למדינת ישראל לאורך כל ימי חייהם, ולפיכך התשובות חייבות להתייחס לכל המשמעויות התקציביות והטיפוליות. מצפן הלכתי ניתן למצוא בקביעה "עניי עירך קודמין", וכן במשניות בסוף מסכתהוריות העוסקות בדיני קדימה שונים, אך הדבר עדיין מחייב דיון הלכתי וירידה לפרטי פרטים.

במסגרת זו עולה סוגיה נוספת, והיא הקצאת איברים שלא על פי קריטריונים רפואיים. במבט ראשון נראה כי סדר הקדימויות ההלכתי צריך להיעשות לאור שיקולים רפואיים בלבד, והמרכיב היחיד של סדר הקדימויות הוא מצבו הרפואי של החולה. אולם השאלה מורכבת יותר. למשל, בחירה להעניק נקודות זכות לקידום ברשימה למי שחתום על כרטיס אדי, או למי שקרוב משפחתו מדרגה ראשונה תרם איבר – איננה נובעת ממצבו הרפואי של האדם אלא משיקולים מערכתיים. זוהי הכרעה מערכתית ראויה, אבל בד בבד היא מלמדת שהשיקולים הרפואיים אינם היחידים. צריך גם להכריע מהי הקרבה המזכה (האם לפי דיני פסולי עדות?) וכדומה.

דוגמה נוספת לכך היא השתלת איברים במנהיגי המדינה והציבור: האם יש להתחשב בכך שאלה אנשים שהציבור זקוק להם ולקדם אותם בתור, גם אם מסיבות רפואיות יש קודמים להם (למותר לציין שכיום אין היתר לכך). יש גם צורך להגדיר מהו "קריטריון רפואי", כגון מחלות שאף פעם לא מגיעות לראש הרשימה של הסיבות הרפואיות, אבל איכות החיים שלהן ירודה מאוד – האם מותר להפעיל שיקול דעת מערכתי בהלכות מדינה ולקבוע שאחוז מסוים מהאיברים יוקצה למקרים כאלה?

שאלות דומות עלו בתקופת הקורונה, כגון הכנסת שיקולי גיל המועמד להשתלה, סיכויי החלמתו וכדומה, לתוך מערכת ההקצאות. אזכיר כי כאשר פורסם מסמך של המועצה הלאומית לביואתיקה שניתן היה להבין ממנו (אף שלא זו הייתה הכוונה) שיש ניקוד נמוך יותר להנשמה לבעלי מוגבלויות – קמה סערה גדולה ומוצדקת, ואף אנחנו ב"צהר לאתיקה" נאבקנו נגדה.

סירוב כן, הדרה לא

הסוגיה השלישית היא הנתונה ביותר במחלוקת מבחינת ניהול התרומות: האם לאפשר לתורם או למשפחתו לקבוע למי תינתן התרומה ולמי לא? בדרך כלל מתבטא הדבר ברצון לתרום ליהודים בלבד, אבל משעה שאפשרות זו תינתן, יהיו אולי מי שיבקשו לתרום רק לשומרי מצוות או דווקא לחילונים, למתנחלים בלבד או למי שאינם מתנחלים, וכיוצא בזה.

זוהי סוגיה סבוכה מאוד ברמה האתית העקרונית של ניהול מדינה יהודית לאור ההלכה, וזאת עוד קודם להתייחסות להסכמים הבינלאומיים. היא סבוכה גם במישור הפרקטי, שכן לכל החלטה יש משמעויות רבות. כך, מניעת האפשרות מאנשים לתרום למי שהם רוצים עלולה להביא להקטנת התרומות וממילא לסיכון נפשות, שכן מספר האיברים יקטן; מצד שני, למתן אפשרות כזו עלולות להיות משמעויות חברתיות מרחיקות לכת של פילוג וקרע.

השיקול לאפשר את בחירת ייעוד התרומה נתמך בטענה העקרונית שתורמים מן החי רשאים לקבוע למי הם רוצים לתרום, ומדוע ייגרע חלקם של תורמי האיברים מן המת? הדבר נראה צודק מאוד, והוא גם עשוי להגדיל את מספר התרומות, שכן יש מי שאינם מוכנים לכך שאיברי יקיריהם יצילו חיים אם לא תינתן להם האפשרות לקבוע את היעד. לא זו בלבד אלא שסירוב לקבל תרומה סלקטיבית משמעותו שאדם מסוים, ששייך לקבוצה שכן רוצים לתרום לה – ימות משום שלא קיבל איבר שהיה יכול להיתרם לו ולהציל את חייו, וזאת מבלי שאדם אחר יינצל.

מן העבר השני יש רשימה של נימוקים מפני מה אין לאפשר הדרה של קבוצה כלשהי: הדבר מנוגד לכללי האתיקה הרפואית המקובלים בעולם, האוסרים להבחין בין דת, מוצא, מין ולאום כאשר עוסקים ברפואה, ושלפיהם השיקול היחיד כמעט להליך רפואי הירואי כמו השתלת איברים צריך להיות רפואי; תפיסה שלפיה מדינה אינה יכולה בשום אופן לאפשר מצב שבו חלק מאזרחיה לא יזכו לטיפול הרפואי המיטבי מחמת שייכותם למיעוט כלשהו; החשש ממתן כוח לאנטישמים בכל העולם, לקידום מדיניות שתאפשר לתורמי איברים לקבוע כי הם מסרבים שהאיברים יופנו לחו־ לים יהודים; הטענה שקבלת בקשות אלה פותחת פתח לקרע תהומי בכל רובדי החברה הישראלית – שכן ירבה מספרם של המבקשים לתרום איברים אך לא לחרדים, לקיבוצניקים, לתושבי תל־אביב, למתנחלים וכדומה; רבים מאנשי הצוותים הרפואיים, כולל אלה העוסקים בהשתלות, אינם יהודים, ומערכת רפואית אינה יכולה לאפשר מצב שבו הם יטפלו באחרים ויצילו את חייהם, אך לא יהיו זכאים להירפא; במבט רחב יותר – הדבר מסכן את רפואתם של אזרחי מדינת ישראל, בשל הסיכון לחרמות בינלאומיים ולהפסקת שיתופי פעולה בתחום ההשתלות.

כדרכם של דברים, ניתן לערער על חלק מהנימוקים לכאן ולכאן. בכיוון האחד ניתן למשל לטעון כי תרומת איברים אינה מהלך שבין אדם לאדם, שכן המדינה היא שמבצעת ומתקצבת את התהליך כולו, וממילא היא חלק מתהליך קבלת ההחלטות למי יינתנו האיברים; לכיוון השני ניתן לטעון כי הרוצה להציל נפשות רבות צריך להסכים לרצונו של התורם, וכן על זה הדרך. בסופו של דבר צריך להכריע מה נכון לעשות במדינה המבקשת להתנהל בדרך יהודית.

מדינת ישראל החליטה לאפשר בחירה למי לתרום (לא להדיר קבוצה!) כאשר מדובר בתורם מן החי, בעיקר בתרומת כליה. זו ההזדמנות להעלות על נס את הצלת הנפשות המדהימה שגם בה הציונות הדתית נמצאת הרבה מעבר לחלקה באוכלוסייה. בד בבד, המדיניות כיום היא לא לא־ פשר תרומות ייעודיות בתרומה מן המת. אני סבור שדרך זו נכונה מבחינה הלכתית ומוסרית, בלי לע־ צום עין ממחיריה. למשפחה ניתנת זכות הסירוב, אך לא זכות ההדרה והייעוד.

זכות עצומה לנפטר

למען הסר ספק, במצב החוקי היום, אסור למדינה לתת את איבריו של אדם ליעד שהתורמים אינם מסכימים לו, ואסור לפעול בניגוד לרצונם. המשפחה רשאית כמובן לסרב לתרום אם בקשותיה לא מולאו, ולא ניתן לחייב אותה לתרום למי שהיא אינה רוצה; אם דרישותיה לא התמלאו, אין ברירה אלא לוותר על הצלת הנפשות שהייתה אפשרית.

לסיום, יש להזכיר שוב: זוהי זכות עצומה לנפטר. עד שאנחנו עוסקים בלימוד ותפילה כדי שי־ רבו זכויותיו, אין זכות גדולה מזו, הניתנת לקיום בחוליית החיבור שבין מוות וחיים. הימנעות מתרומת איברים היא בראש ובראשונה החמצה של זכות גדולה, וגם הימנעות מקיום מצוות התורה "לא תעמוד על דם רעך". גם אם חשוב מאוד לאדם לתרום דווקא לבני עמו, עליו לדעת כי אם יסכים לתרום למי שאינו יהודי, הדבר יביא תועלת גם לבני עמו, שכן העובדה שאדם מסוים, יהודי או לא, קיבל איבר ויצא מרשימת הנזקקים להשתלות מקדמת את מקדמת את מיקומם של יהודים, ולמעשה ממלאת את רצונו. החתימה על כרטיס אדי הפכה להיות חשובה יותר בשל טכנולוגיות חדשות של תרומות לאחר מוות לבבי, אך זהו נושא למאמר אחר, שברצות ה' אכתוב עליו בהמשך.

יהיו דברים אלה לזכר רבים שאיבריהם נתרמו והצילו חיים של אחרים, ודברי חיזוק ונחמה למשפחות הנפגעות והנפגעים, כמו גם עידוד גדול לכל החותמים על כרטיס אדי ומצילים נפשות.