מבוא

כבר בצעירותי הרשימה אותי דמותו של בנימין זאב הרצל בהיבט שאין נותנים עליו את הדעת בדרך כלל. עוד קודם הקמת התנועה הציונית כתב הרצל את חזונו בנוגע אליה. הספרים אלטנוילנד ומדינת היהודים הם סרטוט דמותה של המדינה כפי שראה בחזונו. השוואה בין חזונו לבין המציאות היום בישראל תלמד שאחוזים ניכרים ממנו אכן הוגשמו. לא אכחד שעל חלקים רבים בחזונו אני חולק, וטוב שחלק ניכר מחלקים אלה לא התממש. ברם הדגם שהרצל הציב: העמדת קו מחשבה כקו חזוני וסרטוט תמונה עתידית על פיו, הוא דגם שראוי לאמץ.

בניגוד לכך, רוב הדיונים המתקיימים היום על המדינה היהודית מתנהלים מעמדה שונה. בדרך כלל הם עוסקים במדינת ישראל הנוכחית, ומציבים את השאלה מה אפשר לעשות כדי להפוך אותה יותר “יהודית” או כיצד על ה”יהדות” להגיב למדינת ישראל של היום. אמנם בראשית שנות המדינה התקיימו דיוני “לכתחילה” בעולם הרבני, אולם לא היה להם המשך של ממש, ורק בשנים האחרונות אנו עדים לתחייה מחודשת של דיונים מעין אלה מעל גבי במות שונות.1 למעשה, עד היום כמעט לא נכתב האלטנוילנד התורני, שבו מסורטטת המדינה העתידית מצד אלה המבקשים מימוש מלא של החזון היהודי על פי התורה. דיון כזה היה תורם את תרומתו העיקרית דווקא לעולם התורני: הוא היה נאלץ להתמודד עם שאלות לכתחילאיות המונחות לפתחו, ואז היה חש את המצוקה הגדולה של דלות המקורות ואת הצורך ביצירת פרדיגמות חדשות העוסקות באחריות התורנית למדינה מודרנית. הרב נפתלי בר-אילן הוא היחיד עד כה שפרסם עבודה מקיפה ורחבה הדנה בשאלות דמותה התורנית של המדינה מלכתחילה, בארבעת כרכי משטר ומדינה בישראל על פי התורה.2 אך נותרה עבודה רבה מאוד, לא רק עבודת הרחבה כי אם גם בירור עמדות היסוד והקונספציה של חזון זה.

קודם הקמת המדינה עברו עלינו כאלפיים שנה של קיום יהודי ללא מדינה עצמאית. בשל כך דעך גם הדיון ההלכתי והתאולוגי בשאלות המדינה העצמאית. אנו ניצבים כיום עירומים ממקורות לדיון, בוודאי אל מול עוצמת השאלות השונות של קיום מדינה מודרנית. שאלות של מדיניות בין-לאומית, של חשמל וכלכלה בשבת, של מוסר מלחמה, של מדיניות כלכלית וכדומה, שהן אושיות היסוד של כל דיון מערכתי כולל, נדונות היום
בדלות גדולה מאוד של מקורות וכמעט ללא מסורת, בניגוד לשאלות הנוגעות לסדר היום הריטואלי של האדם המאמין.

במאמר זה אבקש לעסוק בחלק זעיר של הדיון. מטרתו בעיקר להדגים את אחד מחלקי הדיון שיש לערוך כאשר עוסקים בחזון. השיח הציבורי המקובל הוא שמדינה יהודית מתאפיינת בכך שיש לה תוספות ייחודיות לעולמה של היהדות, הממוקדות בתחומים שבין אדם למקום: זו מדינה שרשות הרבים הציבורית שלה מושפעת
מיום השבת; שמוסדותיה מספקים אוכל כשר בלבד; שיש בה מעמד רשמי לרבנות, וכדומה. גם השיח החוקתי במדינת ישראל של היום מתנהל בדרך כלל סביב נקודות אלה. כאשר עוסקים בשאלות דת ומדינה או במימוש המעשי של המדינה ה”יהודית ודמוקרטית” עוסקים בדרך כלל בתוספות יהודיות המאפיינות את המדינה היהודית.

שורשו של מאמר זה שונה. השאלה שהוא מבקש להציב בקרקע הדיון שונה לחלוטין. הנחת היסוד שלו היא שמהות המדינה היהודית צריכה לבוא לידי ביטוי גם באותם תחומים חברתיים הקיימים בכל המדינות. תחומים אלה, המאפיינים את המדינה המודרנית, מתקיימים כיום על בסיס אוניברסלי. המדינות נעשות דומות אחת לשנייה; עקרונות חוקתיים מועתקים ממדינה למדינה; האיחוד האירופי והארגון לאחדות אפריקה מחוללים תהליך לצמצום ההבדלים בין חברה לחברה ולהתאמת העקרונות החוקתיים בין המדינות. על רקע זה, ההבחנות שנותרות על כנן הן ההבחנות המלמדות על ייחודה ועל מהותה של כל מדינה ומדינה.

לפיכך בשעה שאנו עוסקים בשאלת יהדותה של מדינת ישראל עלינו לפתח את הדיון גם בכיוון הזה. לאמור: מהי הבשורה הייחודית שיש למדינה היהודית באותם תחומים שהעולם כולו מתנהל בהם.

למעשה, חזון המדינה היהודית מצטייר אצלי כבעל שני מפלסים: במפלס הראשון, הבסיסי, נמצאים במדינה היהודית כל מאפייני המדינה המודרנית, כבספרו של הרצל. מאפיינים אלה מורכבים מחלק אוניברסלי, הנמצא בתרבות האנושית הכללית, ומחלק נוסף, שאחריו אני תר, המציג את תפיסת העולם היהודית הייחודית ואת תרומתה המיוחדת של היהדות לאנושות; המפלס השני עוסק בתחומים המייחדים את תורת ישראל ואינם נמצאים בתרבויות אחרות, כגון דיני כשרות, שבת וכלאיים. מדובר למעשה בשיבה לחלוקה המסורתית של רבי סעדיה גאון בין מצוות שכליות למצוות שמעיות, אבל מתוך התבוננות עליהן לא מהפן הפילוסופי אלא מהפן היישומי.

קביעה זו עומדת בניגוד לשתי עמדות קוטביות: הראשונה, שלפיה היהדות אינה טוענת כלל לייחודיות בתחומים שבהם היא שותפה עם אומות העולם; השנייה, הטוענת שאין שום דבר משותף בינינו לבין אומות העולם ושהדיון בכל שאלה הנוגעת למדינה היהודית ייחודי לעם ישראל בשל סגולתו המיוחדת. עמדה זו, המיוצגת תדיר בידי הרואים עצמם ממשיכי דרכו של הראי”ה קוק )בדברי הרב קוק עצמו אפשר לבסס
עמדות שונות(, מדברת תדיר על המוסריות המיוחדת של האומה הישראלית, אך ככל הידוע לי לא פורסם ולו מאמר אחד הנוגע למשמעות עמדה זו במישור המעשי, שדרכו אפשר יהיה לברר את המתודות שלה.

כאמור, במאמר זה אני מבקש לבחון מרכיב אחת מבין אין ספור המרכיבים של המדינה המודרנית ולברר את מימושה בחזון האידאלי של המדינה היהודית. הסוגיה אשר בה בחרתי היא סוגיית סל התרופות, והשאלה המוצבת במאמר ממוקדת מאוד: במה עשוי להיות סל התרופות במדינה יהודית אידאלית שונה מסל התרופות המקובל במדינות המערב. סוגיית סל התרופות מזמנת מגוון שאלות אתיות כבדות משקל. במאמר זה אעסוק בשאלות ספורות בלבד, שהמשותף להן הוא היותן נוגעות לערכי יסוד.

חלק בלתי נפרד מהדיון בשאלות אלו הוא יצירת קורפוס המקורות העומדים בבסיס הדיון. כאמור לעיל, אין לנו מסורת מסודרת של דיונים בשאלות לאומיות, בעיקר עקב העובדה שלא זכינו במדינה עצמאית במשך כאלפיים שנה. הפער בין רוחב השאלות לבין מיעוט המקורות הוא אחד המכשולים הגדולים העומדים בפנינו, והוא מחייב את הרחבת קורפוס המקורות. המבקש לדון בשאלות לאומיות רק באמצעות שימוש במקורות
הלכתיים ישירים העוסקים בנושא לא ימצא את מבוקשו וייאלץ להסיק מסקנות לא תקפות. הדרך היחידה לעשות זאת מותנית בפיתוח מתודות נוספות לבירורה של עמדת התורה, כגון שימוש במקורות אגדתיים, הסקת מסקנות באמצעות העתקת עקרונות מתחום אחד לתחום אחר, וכדומה. מאמר זה מכוון אפוא לא רק לנושא הנדון אלא גם למתודה ההלכתית הקשורה בו.

הקורא הנאמן יבחין מיד שמדובר במסה פילוסופית רוחנית ולא בהצעת חוק או בדיון אתי מסודר. אם יסייע ה’ בידי אהפוך בעתיד מאמר זה למאמר מקצועי העטור בהערות שוליים המפנות הן לדיונים העקרוניים בנוגע לסל התרופות בעולם כולו הן לטענות האתיות העוסקות בסוגיות המובהקות שבהן אני דן. ברם אופיו של קובץ זה מכתיב את סוג השיח של המאמר: הוא בא להדגים את טיבו של דיון במדינה היהודית בנושא זה.

עצם קיומו של סל תרופות במדינה יהודית

קיומה של מדינה אינו מחייב בהכרח את אחריותה לבריאות, לחינוך או לכל עניין אחר. אפשר שהמדינה תגדיר את חובתה כלפי חוץ בלבד או שתצמצם את חובתה להשכנת הסדר הציבורי. הרמב”ם, לדוגמה, ניסח את חובותיו של המלך כך: “שאין ממליכין מלך תחלה אלא לעשות משפט ומלחמות, שנאמר: ‘ושפטנו מלכנו ויצא לפנינו ונלחם את מלחמותינו’ “.3 אמנם אין פירוש הדבר שזו תפיסת המדינה במחשבת היהדות כולה: אפשר שאין הלכה כרמב”ם ושיש גם דעות אחרות בעולמה של היהדות; אפשר שאין לזהות את ה”מלך” עם המדינה – ישנן רשויות אחרות במדינה היהודית התורתית, והן מופקדות על נושאים אחרים. כך לדוגמה אפשר שדווקא רשות הכהונה והמקדש מופקדת על החינוך: “יוֹרוּ מִשְׁפָּטֶיךָ לְיַעֲקֹב וְתוֹרָתְךָ לְיִשְׂרָאֵל” (דברים לג, י). אם אכן כך הם הדברים, מדובר באחריות לאומית לחינוך, אך אין היא מופקדת בידי השלטון אלא בידי גוף אחר. אולם אפשר שהרמב”ם יטיל משימות אלו על דווקא המלך, לאור דברי הנביאים המלמדים שישנה אחריות שלטונית גם לצדק החברתי ולחסד.

שאלת היחס בין תפקידי המדינה לבין האחריות הפרטית או הקהילתית מפרנסת את דיוני היסוד של מדעי המדינה, ורשימת הביבליוגרפיה בנושא יכולה למלא כרכים שלמים. זו למעשה אחת ההבחנות העקרונית בין החוקות השונות וההגדרות המהותיות של המדינות בעולם.

במסגרת שאלה זו עולה כאמור אחריות המדינה לבריאות הציבור. המקובל כיום בעולם הוא שהממשלות אחראיות ברמה מסוימת לבריאות הציבור, אולם ישנם הבדלים מהותיים ועקרוניים בנוגע לכך בין המדינות השונות. הכרעה זו יונקת מכמה מקורות רעיוניים. הטיעון המרכזי מבוסס על הקביעה שתפקידה הראשוני של הממשלה הוא לדאוג לקיום הלאומי – והבריאות עוסקת בקיום – הרבה לפני נושאים אחרים כמו חינוך וצדק חברתי. יש להתייחס לבריאות כאל ביטחון. לטיעון זה מצטרפים טיעונים נוספים, רובם מהסוג הפרקטי. לדוגמה: ההוצאות לבריאות כלל אינן יכולות להיות מוטלות על הפרט שכן מחירי טכנולוגיות הבריאות השונות הם הרבה מעבר לגבול היכולת של פרטים; במילים אחרות: הסרת האחריות לבריאות מכתפי המדינה משמעה
מות אזרחיה ממחלות, עקב העובדה שהם אינם יכולים לממן את ההתמודדות עם מצבם הבריאותי.

ברם ישנן עוד שתי אפשרויות תאורטיות למימון הבריאות מעבר לשתי האפשרויות הקוטביות – הפרט והמדינה. אפשרות אחת היא עמדת ביניים, הבונה תכנית ביטוחי בריאות פרטיים בחסות ממשלתית (הן חסות משפטית הן חסות כלכלית). בדרך זו אפשר ליצור אפשרויות משנה רבות. במדינת ישראל ישנם מודלים מגוונים וסותרים של מציאות זו. בתי החולים, למשל, אינם בבעלות אחידה: חלקם בבעלות המדינה, חלקם
בבעלות קופות החולים – שהן למעשה חברות ביטוח רפואי בחסות המדינה – וחלקם בבעלות פרטית או בבעלות חברות ביטוח שהן בבעלות פרטית. גם הטיפול בקהילה אינו אחיד וישנם תחומי אחריות שונים. אפשרות נוספת היא להטיל את האחריות לבריאות או לחלקה על הקהילה, ברמה המקומית, כחלק ממדיניות עקרונית, שלפיה על המדינה לעסוק אך ורק בביטחון ובסדר הציבורי, ואילו שאלות הרווחה צריכות להיות
חלק מההתמודדות הקהילתית ומהערבות ההדדית בקהילה עצמה.

האם ישנה עמדה “יהודית” בנושא זה? כדי לנסות לענות על השאלה במסגרת המצומצמת של מאמר זה לא אתמודד עם כל שאלת ההוצאה הלאומית לבריאות והאחריות לה, ואתרכז אך ורק בסל התרופות: האם ישנה עמדה יהודית בנוגע לאחריות לסל התרופות?

המתודה לתשובה לשאלות אלו היא למעשה מתודת היסוד להתמודדות עם כל השאלות הנוגעות ליסודות המשותפים למדינה היהודית ולכלל מדינות העולם. היא נוגעת לכל תחומי החיים: האם ישנה שיטת ממשל “יהודית” או שהחברה היהודית רשאית לבחור לה את דרכה לפי רצונה ועמדותיה? האם ישנה שיטת כלכלה “יהודית” או שהדבר ניתן לבחירה על פי החברה לפי רצונה ועמדותיה?

אציב ראשית שתי עמדות אפשריות כתשובה לשאלה זו. עמדה אחת נוסחה היטב בידי הרב סולובייצ’יק:

אין לך תופעה ריאלית שאין לאיש הלכה יחס קבוע אליה מראש וזיקה אפריורית משוכללת ובהירה. הוא מתעניין ביצירות סוציולוגיות: המדינה, החברה ויחסי היחידים בתוך מסכת הציבור. ההלכה מקיפה דיני משא
ומתן, נזקי שכנים, טוען ונטען, מלווה ולווה, שותפים, שלוחים, פעלים, אומנים ושומרים. חיי המשפחה – גיטין, קידושין, חליצה, סוטה, מיאון, זכויות האישה והבעל, חובותיהם ושעבודיהם מחוורים ומלובנים על ידה.
מלחמה, סנהדרין, בתי דינים ועונשים הם מנושאי ההלכה הרבים כחול הים. בעל ההלכה עסוק בפרובלימות פסיכולוגיות, כגון שטות ופקחות, ישיבת אישה עם בעלה בכפיפה אחת, מיגו ואומדנא, שודא דדיינא, חזקת
כפרן וחשוד. ארוכה מארץ מידה ורחבה מני ים.4

עמדה זו קובעת קונספציה ש”הכל שפיט”. לאמור: לעולם ההלכה עמדה עקרונית בנוגע לכל תופעה ראלית. הרב סולובייצ’יק לא נכנס במסגרת זו לשאלה המוסדית (האם ההלכה מסמיכה גופים אחרים לקביעת המדיניות), וסביר מאוד להניח שעמדתו הייתה חיובית בשאלה זו. הרב סולובייצ’יק גם לא נכנס לשאלת האפשרות של פוסקי ההלכה להתמודד עם מרחב השאלות הנדון. ברם הוא קבע את העיקרון שלפיו יש עמדה
“יהודית” בנוגע לכל תופעה ראלית.

אין אני בא לטעון שזו הייתה עמדתו המעשית של הרב סולובייצ’יק. אין זה ברור כלל שהמסה איש ההלכה מבטאת בכלל את עמדתו, ואפשר שהיא אך מצבת זיכרון לדודו. ברם ניסוח דבריו מלמד על האתוס המקובל בעולמה של ההלכה ועל העמדה הקובעת שמלוא כל הארץ הלכה.5

למעלה מכך, ישנן תפיסות חרדיות הגורסות ש”דעת תורה” חורגת אפילו מגבול ההלכה הנורמטיבית ושחובת הציות לגדולי ישראל היא גם בשאלות אינדיווידואליות. כל שאלה פרטית הנוגעת לאורח חייו של האדם, גם אם אין לה השלכה הלכתית, נתונה לשיפוטם ולהדרכתם של גדולי התורה, ועל האדם לבטל את רצונו האישי ואת מאווייו אל מול דעת גדולי התורה. יש להדגיש שפנייה אל גדולי תורה יכולה לנבוע גם מהתפיסה שלפיה יש להם כושר ראייה ורוח הקודש שאין ליתר בני האדם ושהיא אינה קשורה בהכרח לתפיסה העקרונית של הלכתיות המציאות.

אינני מכיר עמדה רבנית מפורשת הטוענת אחרת והמוציאה מתחת ידיה של ההלכה תחום כלשהו. לפיכך, הביטוי “עמדת גבול” לצד השני אינו אפשרי. הגבול נמצא במקום כלשהו על הרצף. אמנם זו הייתה עמדתו של פרופ’ ליבוביץ, אולם יקשה מאוד להגדיר אותו כפוסק הלכה במסורת הפסיקה של עם ישראל. מבחינה הצהרתית, עמדת כל פוסקי ההלכה היא שהכול נמצא תחת ידי ההלכה. ברם קביעה עקרונית זו, אין משמעותה
שבפועל כל שאלה אכן צריכה להיפסק בידי אנשי הלכה. שלטונה העליון של ההלכה, אפשר שיבוא לידי ביטוי גם באמירה של ההלכה שבעניין זה יכריע כל אדם לפי רצונו. מהותה של עמדה זו היא שהכול שפיט ושחלק מהשפיטות הוא ההיתר לפעול על פי הרצון האישי והפרטי.

ואכן, בפרקטיקה ההלכתית אנו מוצאים תחומים רבים שההלכה הוציאה מתחת ידיה וקבעה שאלו עניינים שעל בני האדם להכריע בהם. עיקרון זה נכון בכל רובד של פסיקת ההלכה. כאשר מדובר בהכרעות האישיות המהותיות ביותר – עם מי להינשא, היכן לגור, במה לעבוד וכדומה – אין אנו מוצאים את פוסקי ההלכה דנים בשאלות אלו בקטגוריות הלכתיות. וגם בעולם של הנזקקים לדעת תורה בשאלות מעין אלו נאמרו דברים שונים לחלוטין. ידועים דבריו של בעל התניא, שכתב לחסידיו: “ואיה אפוא מצאתם מנהג זה באחד מכל ספרי חכמי ישראל הראשונים והאחרונים להיות מנהג ותיקון לשאול בעצה גשמיות כדת מה לעשות בענייני העולם הגשמי?”.6

ברם גם בשאלות לאומיות אנו מוצאים חלל גדול שההלכה מותירה בו מקום נרחב לעמדות שאינן נובעות מן ההלכה. לעתים היא עושה זאת בדרך המחייבת את הסכמת העם לפסיקה ההלכתית. דבריו הנודעים של הנצי”ב בנוגע לשיטת השלטון בישראל,7 המעניקה משקל מיוחד לרצון העם, הם דוגמה טובה לכך:

ונראה דמשום דהנהגת המדינה משתנה אם מתנהג עפ”י דעת מלוכה או עפ”י דעת העם ונבחריהם. ויש מדינה שאינה יכולה לסבול דעת מלוכה. ויש מדינה שבלא מלך הרי היא כספינה בלי קברניט. ודבר זה אי אפשר לעשות עפ”י הכרח מצוות עשה […] משום הכי [משום כך] לא אפשר לצוות בהחלט למנות מלך כל זמן שלא עלה בהסכמת העם לסבול עול מלך, עפ”י שרואים מדינות אשר סביבותיהם מתנהגים בסדר יותר נכון. או אז מ”ע [מצוות עשה] לסנהדרין למנות מלך.

ניתוח עמדת הנצי”ב מלמד שההלכה לא הפקיעה עצמה לחלוטין מקביעת אופי השלטון בישראל. היא העניקה משקל גדול לרצון העם, אולם עדיין הסנהדרין היא הממנה. במקומות אחרים אנו מוצאים מעמד רחב יותר להכרעות אנושיות שמקורן כלל אינו ההלכה. בין אם אלו דיני ממונות שונים ומגוונים בין אלו שאלות רחבות הרבה יותר, ישנו משקל נרחב למנהג העולם, לדרך הארץ של העולם וכדומה.

כאמור, זו השאלה העיקרית בכל הדיון של מדינה יהודית – עד כמה ישנה הדרכה הלכתית בשאלות אלו ומהי עמדת היסוד בנוגע לשאלת השפיטות ההלכתית. אני נוטה מאוד לעמדה שלפיה יש להבחין בין עקרונות יסוד ואתוסים הלכתיים לבין שאלות פרטניות. ההלכה קובעת עמדות יסוד בנוגע לשאלות צורת השלטון, לשיטה הכלכלית, לעקרונות המלחמה וכדומה. כבכל שאלה הלכתית אפשר גם בשאלות אלו להתווכח מהי קביעה זו ומהי עמדת ההלכה בנושא, אולם קיומה של מחלוקת אינו מלמד על היעדרה של עמדה הלכתית. המחלוקת בשאלות אלו מתחילה בשאלה אילו מקורות תורניים רלוונטיים בכלל לדיון, ולאחר מכן בא הניסיון לקבוע מהי העמדה.

דוגמה לכך אפשר למצוא בדיון בדבר השיטה הכלכלית של ההלכה. בתחילת קיומה של המדינה היה מקובל שהסוציאליזם הוא המבטא את השיטה הכלכלית של המדינה היהודית. מצוות הצדקה והחסד, החיובים המוטלים על החקלאים המעבדים את אדמתם, כגון לקט, שכחה ופאה, דברי הנביאים שלימדו על חשיבות החסד והצדק כתשתית עבודת הא-לוהים וכדומה היו מקורות לביסוס המגמה הסוציאליסטית. ברם דיון מחודש
בשאלה זו מלמד שאפשר שהתמונה שונה8 (אם כי לא הפוכה). עמדת יסוד בהלכה היא ש”שלך קודם לשל כל אדם”, ועל כן אפשר להזכיר עמדה המכירה ברכוש הפרטי, בבעלות, באוטונומיה ובזכות האדם לעשות בממונו ככל העולה על רוחו. דווקא הבעלות הפרטית המוחלטת והרשות לדאוג קודם כול לאינטרסים הפרטיים הן מיסודות ההלכה. איני נוקט במילה “קפיטליזם”, שכן יש צורך להסכים ראשית מה מבטא מונח זה, אולם אפשר לדבר על הכיוון הכללי. רק לאחר ההכרה הזאת, שיש לה משמעות נרחבת בעולם ההלכתי והמשפטי, מחייבת ההלכה את האדם לצעוד צעד שני, ומתוך ההכרה ברכושו הפרטי עליו להקצות חלק מרכושו לטובת ה”אחר” בשלל מצוות, המפורטות בין היתר ברמב”ם, הלכות מתנות עניים.

קביעה עקרונית זו אין פירושה שישנה עמדה הלכתית בנוגע לכל אחד מהחוקים הכלכליים הספציפיים. כאן אכן ניתן מרחב גדול לרצון האנושי, לעמדות האוניברסליות ולכל מקור דעת אחר התורם לעיצוב המדיניות העקרונית.

הבה ניישם את עקרונות הדיון דלעיל בשאלת סל התרופות. יקשה על המבקש לטעון שלהלכה יש עמדה קשיחה בסוגיה זו. איננו מוצאים בהלכה דבר מה הדומה לסל התרופות ואיננו מוצאים בה תשובה עקרונית לשאלת אחריות המדינה לענייני הבריאות. אבל אין משמעות הדבר שליהדות אין עמדה בנושא. את סל התרופות אפשר לבסס על יסודות רבים בהלכה אף על פי שהם אינם מקורות ישירים לכך. יש שביקשו
לראות בסל התרופות התבטאות של ממצוות הצדקה והחסד, שהן חלק אינטגרלי מההלכה היהודית. משמעות ביסוס זה היא אימוץ מתודה הלכתית המרחיבה תחומים שצּוּו במקורם מלכתחילה על האדם הפרטי. יש להדגיש שעצם קיומן של מצוות הצדקה והחסד אינו מלמד על חובת המדינה לעסוק בכך. אפשר שחובת הצדקה והחסד תוטל על הקהילה המקומית. לא זו בלבד אלא שצדקה וחסד מופעלים באופן עקרוני כלפי
חריגים שלא הצליחו לעמוד במרוץ החיים ובנורמות הכלכליות של החברה. אולם שאלת סל התרופות אינה קשורה לשאלת הצדקה והחסד בלבד כי אם למדיניות של צדק חברתי. על כן הרחבה זו היא למעשה אימוץ מתודה רבת משמעות, אך כמובן אפשר שזהו אימוץ לא מוצלח.

את עצם קיומו של סל התרופות אפשר לבסס גם על מקורות אחרים. אפשר לטעון להרחבה של דיני פיקוח נפש או של דיני “לא תעמוד על דם רעך”. מניעת פיקוח נפש היא אחד מערכי היסוד של ההלכה. החובה למנוע הריגת נפשות נמצאת כבר בפרשת נח, ויונקת מהעובדה שהאדם נברא בצלם א-לוהים: “ׁשֹׁפֵךְ דַּם הָאָדָם בָּאָדָם דָּמוֹ יִשָּׁפֵךְ כִּי בְּצֶלֶם אֱ-לֹהִים עָשָׂה אֶת הָאָדָם” (בראשית ט, ו); עוד קודם לכן אנו מוצאים את הביקורת הנוקבת על קין ששפך את דם אחיו; בעשרת הדיברות מופיעה החובה להימנע מרציחה כאחד מיסודות ספר הברית, שמכוחו נכרתה הברית בין הקב”ה לבין כנסת ישראל, ועוד כהנה וכהנה.

התורה אינה מסתפקת באיסור שפיכת דמים אקטיבית כי אם מחייבת קבלת אחריות גם על הימנעות מפיקוח נפש פסיבי: ” לֹא תַעֲמֹד עַל דַּם רֵעֶךָ אֲנִי ד’ – לראות במיתתו ואתה יכול להצילו, כגון טובע בנהר וחיה או לסטים באים עליו” (ויקרא יט, טז ורש”י שם); “ּכִּי תִבְנֶה בַּיִת חָדָשׁ וְעָשִׂיתָ מַעֲקֶה לְגַגֶּךָ וְלֹא תָשִׂים דָּמִים בְּבֵיתֶךָ כִּי יִפֹּל הַנֹּפֵל מִמֶּנּוּ” (דברים כב, ח). מעל לכול נמצא העיקרון היסודי של פיקוח נפש הדוחה את רוב המצוות: “כיצד? כשיעמוד עובד כוכבים ויאנוס את ישראל לעבור על אחת מכל מצות האמורות בתורה או יהרגנו – יעבור ואל יהרג, שנאמר במצות ‘אשר יעשה אותם האדם וחי בהם – וחי בהם, ולא שימות בהם’, ואם מת ולא עבר – הרי זה מתחייב בנפשו”.9

האחריות למניעת פיקוח נפשות מישראל עומדת בבסיס הלכות רבות. אחת הבולטות בהן היא החובה לפדות שבויים:

פדיון שבויים קודם לפרנסת עניים ולכסותן, ואין לך מצוה גדולה כפדיון שבויים, שהשבוי הרי הוא בכלל הרעבים והצמאים והערומים ועומד בסכנת נפשות, והמעלים עיניו מפדיונו הרי זה עובר על “לא תאמץ את
לבבך ולא תקפוץ את ידך” ועל “לא תעמוד על דם רעך” ועל “לא ירדנו בפרך לעיניך” ובטל מצות “פתח תפתח את ידך לו” ומצות “וחי אחיך עמך”, “ואהבת לרעך כמוך” והצל לקוחים למות והרבה דברים כאלו, ואין לך מצוה רבה כפדיון שבויים.10

מצוות פדיון שבויים היא המקור המלמד על עקרון ההרחבה מהיחיד ללאום. כל המצוות המצוטטות בדברי הרמב”ם לעיל הן מצוות שנצטווה עליהן היחיד, אך בשעה שאין היחיד מסוגל לבצען הן מועברות לאחריות ציבורית. ואכן, בשתי ההלכות הבאות עוסק הרמב”ם בהנחיות הציבוריות של מצווה זו.11 ברם לאור האמור לעיל אפשר לבסס את קיומו של סל התרופות גם על העובדה שזוהי דרך הארץ הטבעית של העולם, ובעולם כולו מקובל שלמדינה אחריות בסיסית על בריאות תושביה. קביעה זו יונקת מהעמדה שדרך הארץ הטבעית של העולם היא יסוד ובסיס להלכות רבות, ובעיקר בנושאים הנוגעים למדינה בכללה. אחת הדוגמאות המופלאות לכך היא דברי הרב ישראלי זצ”ל על ההיתר להילחם. הרב ישראלי העלה את שאלת ההיתר להילחם במלחמת רשות, שהרי ישנו לאו כללי של “לא תרצח”, החל גם על גויים, ואם כן, מי התיר לאו זה? תשובתו המתומצתת: “שומעים אנו מזה, שהמלחמה – כל שהיא נעשית עפ”י הנהוג בין העמים – היא מותרת מן התורה, והיא בכלל ‘דינא דמלכותא’ “.12 דוגמה זו, לא ללמד על עצמה יצאה אלא ללמד על הכלל כולו יצאה, והרבה מאוד מיסודות הלכות מדינה הם אימוץ מה שמקובל במתוקנות שבאומות.

ענף של יסוד זה הוא החובה לקדש שם שמים ברבים. קידוש שם שמים בין האומות הוא יסוד הלכתי, והוא משמש בסיס להלכות רבות. מוטלת חובה על האומה הישראלית לנהוג כמתוקנות שבאומות, גם כדי שהן עצמן תאמרנה “רק עם חכם ונבון הגוי הגדול הזה”. ברם יש להדגיש שחובת קידוש ד’ ומניעת חילולו היא רק ענף של העיקרון היותר משמעותי, שהוא, חובת הנהגת המדינה בדרך הארץ של האומות.

אפשר שמעל לכל דרך החשיבה הזאת מרחפים דברי הרמב”ן, שהבחין בכך שמעבר לכל המצוות הפרטיות והממוקדות ישנו ציווי כללי של “ועשית הישר והטוב”, שהוא הגדירו כך:

וזה ענין גדול, לפי שאי אפשר להזכיר בתורה כל הנהגות האדם עם שכניו ורעיו וכל משאו ומתנו ותקוני הישוב והמדינות כלם, אבל אחרי שהזכיר מהם הרבה, כגון “לא תלך רכיל”, “לא תקום ולא תטור” ו”לא תעמוד על דם רעך”, “לא תקלל חרש”, “מפני שיבה תקום”, וכיוצא בהן, חזר לומר בדרך כלל שיעשה הטוב והישר בכל דבר, עד שיכנס בזה הפשרה ולפנים משורת הדין, וכגון מה שהזכירו בדינא דבר מצרא, ואפילו מה שאמרו “פרקו נאה ודבורו בנחת עם הבריות”, עד שיקרא בכל ענין תם וישר.13

לפיכך אפשר לקבוע שבמדינה יהודית נמצא את סל התרופות כחלק בלתי נפרד מאחריות הציבור. השאלה אם הדבר יתרחש במסגרת קהילתית או במסגרת המדינה היא שאלה תאורטית, שכן אין קהילה מקומית שמסוגלת לעמוד בהוצאות הבריאות (ההוצאה הלאומית לבריאות היא כ-54 מיליארד ש”ח, וגם אם תחולק במספר הקהילות מדובר בתקציב שאין ביכולת השלטון המקומי לשאתו), ולכן היא חלק מאחריות המדינה. יש להדגיש שבנושאים אחרים האחריות מוטלת על הקהילה, ובעיקר בתחומי התמיכה והסיעוד. החובה המוטלת על היחיד לעשות כך הפכה “תקנת הקהל”, בדומה לקיומן של קופות צדקה והטלת חובה על הציבור לתרום להן,14 ובתשובות רבות מאוד בהלכה אנו לומדים על קיומן של חברות ביקור חולים.

גודל ההקצאה הציבורית לסל התרופות במדינה יהודית

ההוצאות האסטרונומיות על בריאות מחייבות דיון של ממש בשאלת גודל ההקצאה הלאומית לכך.15 למעשה, אין מדינה בעולם שאינה מתלבטת בשאלה זו, ובמדינות רבות זהו אחד הנושאים המרכזיים המכריעים את גורל הבחירות. האם אפשר לדבר על רמת הוצאה לאומית לבריאות המיוחדת למדינה היהודית? מהי המתודה הנכונה לדיון בשאלה זו?

אינני מכיר דיון הלכתי העוסק בשאלה זו בצורה מסודרת. בשל כך, הנטייה הטבעית היא לפנות לדיונים דומים, לבחון את העקרונות היסודיים הנמצאים בהם ולהעתיקם ממקורם אל הנושא שבו אנו דנים.

בחינת הנושא לאור מתודה זו אפשרית בשתי דרכים. ראשונה היא בחינת חובת ההקצאה לבריאות המוטלת על הפרט, ושנייה היא שאלת הקדימויות בהקצאת משאבים בשאלות פנים-רפואיות. לאור זה, אפשר שיהיה בכוחנו לבחון את שאלת ההקצאה הלאומית לבריאות מתוך התקציב הכללי. כאמור בפתיחה למאמר זה, בשל העובדה שמדובר במסה פילוסופית עקרונית ולא במאמר ממוקד מעשית, אפתח כאן את קווי החשיבה העקרוניים ואותיר את מלאכת הירידה לפרטים למאמר אחר.

עולמו של הפרט: לאור האמור בפרק הקודם בדבר עוצמת האתוס של הצלת הנפשות בישראל, יש שכתבו שמוטל על הפרט להוציא כל הוצאה ממונית כדי להציל את חייו. במאמר העוסק בנושא כתב הרב יצחק זילברשטיין:

חייב אדם לתת כל אשר לו, כדי שיחיה. […] ואפילו אם החולה בדעה צלולה ומבקש שלא יטפלו בו יותר, אין שומעים לו, כי החיים יקרים מאד, ואין להם תחליף, ובכל יום שאדם נמצא בעולם, יכול הוא לרכוש חיי נצח. ומה ערכם של המעות, לעומת החיים הנצחיים. ואין לאדם רשות לחוס על כספו ולומר עד כאן אני מוציא, והנותר אוריש לבני, או לאשתי.16

כדי להעתיק את הפסיקה מהמישור הפרטי למישור הלאומי יש להניח שתי הנחות. הנחה ראשונה היא שדברי הרב זילברשטיין הם אכן עמדת היהדות, ושמוטל על האדם על פי ההלכה למכור את כל מה שיש לו, בכל מצב, בכל מקרה ובכל סיכוי לחיים, כדי להציל אפילו יום אחד מחייו. עמדה זו היא אחת מדעות הקיצון בדילמה המכונה בפי בעלי המקצוע “דילמת הדירה”, לאמור: עד איזה מצב מוטל על חולה הנוטה למות למכור את הדירה כדי להאריך את חייו, והאם ישנו שלב במחלה אשר בו התועלת בתרופה כה נמוכה ותוספת החיים שהיא מעניקה כה קצרה עד שההלכה אינה מחייבת את בני משפחת החולה להאריך את חייו לפרק זה כה קצר. הרב זילברשטיין יוצא מנקודת ההנחה שמוטל להוציא כל הוצאה ממונית, אפילו כאשר הסיכוי לחיות נמוך
ביותר.

אפשר לערער על הנחה הלכתית זו ולפסוק אחרת. הערעור יכול לנבוע משני כיוונים. כיוון אחד הוא רשותו של אדם לא להתרפא ברמה מסוימת של מחלה ולהעדיף את מותו על חייו. על אף התודעה הכללית כאילו הדבר אסור על פי ההלכה, ישנם מקורות רבים המלמדים שיש שלב אשר בו מותר לאדם לוותר על המאבק על המשך חייו.17 אמנם במקומות אלו הנימוקים הם חוסר היכולת לסבול את הייסורים הכרוכים בהמשך החיים, אולם הדבר פותח מקום לדיון בדבר הרשות הניתנת לאדם לא לכלות את ירושת יורשיו. אדגיש שהעמדה המתירה לאדם לוותר על ימים ספורים מחייו ולא למכור את דירתו אינה העמדה ההלכתית המוצהרת, אולם בפרקטיקה ההלכתית אנו רואים שהיא מתבצעת.18 הדברים כתובים כאן רק בהקשר של פתיחת הדיון והשאלה.

כיוון שני שאפשר לערער באמצעותו על הפסיקה הפרטית הוא שאלת המשאבים המוגבלים. בסופו של דבר איננו מוצאים חובה הלכתית המוטלת על הפרט להקצות את כל משאביו כדי להימנע מספק פיקוח נפש. לאמור: בתחומים הלכתיים רבים אחרים אנו מוצאים שההלכה לא ציוותה על האדם לעסוק כל הזמן במניעת אפשרות של פיקוח נפש ולאבטח את עצמו בכל דרך אפשרית בלי להתחשב בנסיבות החיים ובמשאבים. אנו מוצאים לדוגמה שההלכה לא אסרה לנסוע בכביש, על אף הסכנה הקיימת בכך, בשל העובדה שזהו חלק בלתי נפרד מדרך הארץ של העולם, ומשאבי הזמן והכסף של האדם מוגבלים.

כאמור לעיל, יש צורך בהנחה שנייה, והיא, האפשרות להעתיק את ההלכה הפרטית (גם אם נניח שהיא מחייבת את האדם לתת את כל אשר לו לצורך בריאותו) להנהגה הציבורית הכללית. העובדה שמוטל על האדם הפרטי לעשות כך אינה גוררת בעקבותיה חובה על הציבור להשקיע את כל ממונו כדי למנוע מצבים של פיקוח נפש ולקנות את כל הטכנולוגיות האפשריות להצלת נפשות.19 הדיון המרכזי בשאלה זו הוא במצוות פדיון שבויים ובהיקף הכלל של “אין פודין את השבויין יותר על כדי דמיהן”.20 אם כלל זה תקף גם בשאלות הנוגעות לפיקוח נפשות, אנו מוצאים אפוא כלל מפורש המגביל את חובת הציבור להציל נפשות.21 מקור מרכזי שני הוא פסיקת רבי יוסי בסוגיית הקצאת מים, הקובעת שמותר לעיר שיש בה מעיין להשתמש בו לצרכיה השוטפים גם אם יש עיר אחרת הזקוקה למים לצרכים חיוניים,22 המלמדת אף היא (בכפוף לפרשנות הפסיקה) שישנה הגבלה בחובה המוטלת על הציבור. אין הציבור חייב להשקיע את כל אשר לו בהצלת חייו של היחיד.

מתודה שניה לדיון בשאלת ההקצאה הלאומית לבריאות במדינה יהודית היא העתקת הדיון מתחום קדימויות הקצאת המשאבים לבריאות לשאלת היקף המשאבים עצמם. פוסקי הלכה שונים כתבו שמוטל על העוסקים בסל הבריאות להקצות בראש ובראשונה את המשאבים להצלת נפשות. בריאיון ברדיו שהעניק הרב אליהו בקשי דורון בעת הקמת ועדת הסל האלטרנטיבית מיסודה של ההסתדרות הרפואית, אמר שזהו העיקרון שצריך להנחות את ההקצאה הפנימית של סל הבריאות. כך כתב גם הרב מנשה קליין לרב שהתבקש לייעץ לתורם לאיזו מחלקה לתרום את כספו:

[…] אבל אם אמר סתם שרוצה ליתן סכום גדול לטיפול בחולים כפי הנראה מלשון הכתב כאן, יש להשיב, שהרי לפי הנראה התורם אמר שהוא רוצה לתרום חמישית מנכסיו לטיפול בחולים, ורצה לדעת עדיפות לאיזה
חולים ליתן אז פשוט דחולים שיש בהם סכנה קודמים לחולה שאין בהם סכנה ולמשל מחלת לב או כל שאר סכנת נפשות כיוצא בו, והגם דהני [שאֵלו] נחשבים כמתים והני לא נחשבים כמתים, מ”מ טיפול זה יעשה שלא ימותו, ואדרבה התורם הזה לא אמר שרוצה ליתן חמישית מנכסיו לטפל במתים אלא בחולים, ובודאי יש חולים שיש להם דין קדימה על העוורים, שזה מוטל בסכנת מות וזה כבר הוא במצבו.23

גם על קביעה קטגורית זו אפשר לערער. במקום אחר הוכחתי שמותר לקובעי המדיניות של סל התרופות להכניס לסל גם תרופות המשפרות בצורה דרמטית את איכות החיים של החולים, אף על פי שאינן מצילות חיים.24 גם הרב נפתלי בר-אילן כתב: “אין הוראה שלפיה יש להקדיש את כל המשאבים בתחום הבריאות להצלת חיים מידית בטיפול נמרץ ובפגיה, או שאין להקדיש משאבים למטרות סיעודיות בתוך בתי החולים”.25

האם אפשר לדבר אפוא על קביעה הלכתית בנוגע לגודל ההקצאה לסל התרופות במדינה יהודית?

דומה שזה העולה מהתמונה המורכבת: לא יהיה זה נכון לומר שבמדינה יהודית יוקצה התקציב המלא לבריאות בלי להתחשב בנושאים אחרים. הדבר בלתי אפשרי במישור המעשי, שכן ישנם תחומים נוספים המחייבים הקצאה תקציבית, ומעבר לכך – הדבר גם אינו נכון ברמה העקרונית. עם זאת, האתוס הבסיסי של הצלת נפשות וחשיבות הבריאות אכן יביא לכך שההוצאה הלאומית לבריאות במדינת ישראל תהיה גבוהה מהמקובל במדינות אחרות. בשל כך, גם ההקצאה לסל התרופות צריכה להיות גבוהה יותר במדינת ישראל, אפילו במחיר הפחתת התקציב לנושאים אחרים.

התבוננות רפלקטיבית על דברי סיכום אלה מאשרת את שכתבתי לעיל. המקורות אינם יורדים לפרטי הפרטים של קביעת האחוז המדויק להקצאה לסל התרופות או לגודל התקציב הנומינלי. ברם ישנו כיוון עקרוני המעלה את ערך הצלת הנפשות אפילו במחיר הזנחה יחסית של תחומים אחרים, וקובע שההקצאה הלאומית לסל התרופות במדינה יהודית חייבת להיות גבוהה יחסית. את המשמעויות המעשיות מותירה ההלכה למומחים בתחום.

תרופות לחולים האשמים במחלתם

בין סוגי המחלות השונים ישנן מחלות הנגרמות כתוצאה מרשלנות החולים. אחת הדוגמאות לכך היא סוגים שונים של מחלת ריאות (copd) שהרוב המוחלט של החולים בה הם מעשנים. עובדה זו מעלה את הדיון האתי הבא: עד כמה יש להתחשב בעובדה שהחולה הוא שהביא על עצמו את המחלה? עד כמה מוצדק לתבוע ממנו לשלם את מחיר התרופה? מן העבר השני, עד כמה מוצדק לתבוע מהחברה לשלם את מחיר הרשלנות הפושעת של המעשן הכבד?

שאלות מעין אלו עולות בהקשרים של מחלות נוספות. המפורסמות שבהן, מעבר למחלות הנגרמות מעישון, הן מחלת האיידס ומחלות הלב. חלק ניכר מחולי האיידס חולים במחלה בעקבות החלטתם לקיים יחסי אישות לא מוגנים. על אף מנגנוני ההסברה הרבים המופעלים על ידי החברה וחושפים את הסכנה שבכך ואת דרכי ההתגוננות מפני ההידבקות במחלה, רבים מעדיפים לא לציית להדרכות אלה ונדבקים בה. לא זו בלבד אלא שבמחדלם זה הם גם גורמים סכנה לציבור, שכן מגע מקרי ולא יזום עם דמם עלול להדביק אנשים אחרים. אותן שאלות שהועלו בנוגע לחולי מחלות הריאה עולות גם כאן, וביתר שאת. הדבר נובע בעיקר בשל היכולת הרבה (אם כי לא המוחלטת) לקבוע קשר רפואי ישיר בין הרשלנות הפושעת לבין ההידבקות במחלה. לפיכך עולה גם כאן השאלה: האם יש לתבוע מחולי איידס להשתתף בחלק גדול יותר של מחיר אחריותם באותם מקרים שבהם אפשר להוכיח שהם לקו בה באשמתם?

גם עודף משקל הוא דוגמה להתנהגות שבאחריות החולה. מחלות לב רבות נגרמות כתוצאה ממשקל יתר. המשקל העודף מעמיס על הלב, ובשל טיב המזון הגורם בדרך כלל להשמנת היתר נעשים העורקים צרים וגורמים למחלות קרדיולוגיות, ופעמים רבות אף לתופעות אונקולוגיות. אמנם, יכולת ההוכחה של הקשר הישיר והמוחלט בין הגורמים השונים מסובכת יותר, אולם העמדה המקובלת בין הרופאים היא שמשקל יתר
הוא גורם ראשון במעלה למחלות רבות. האם על המדינה לספק תרופות לאנשים בעלי משקל יתר בצורה שונה מאשר לאלו המקפידים על תזונה בריאה ונכונה?

העמדה המקובלת היום בעולם, וכך פועלת גם ועדת סל התרופות במדינת ישראל, היא שאין להתחשב בנסיבות שגרמו למחלה. עמדה זו גם אינה מבחינה בין שלוש הדוגמאות, אף שחלק מהנימוקים לאי-ההפרדה אינם תקפים בחלק מהמחלות.

שלושה סוגים של נימוקים אתיים הם המקור לעמדה המקובלת כיום בעולם. הסוג הראשון, הנראה טכני אולם למעשה הוא נימוק אתי כבד משקל, הוא שאי-אפשר להבחין בין החולים השונים באופן מספק, ועל כן יש אפשרות סבירה שההבחנה בין חולים שונים תביא לפגיעה גם באלו שאינם אשמים במצבם, או לחילופין תפלה בין אלה האחראים למצבם ו”נתפסו” לבין אלה שהבדיקות לא הצליחו להוכיח את אחריותם. כאשר מדובר
במחלות ריאה אפשר להניח שהיא נובעת מעישון, אולם אפשר שההידבקות נובעת מסיבות אחרות, כגון זיהום אוויר או תורשה; במחלות לב, ההוכחה ויצירת הקשר קשות הרבה יותר (סוג זה של נימוקים אינו תקף בחלק מהמקרים של איידס). בשל כך, כל הכרעה שהחולה יופלה לרעה עקב אחריותו למצבו עלולה לכלול בתוכה רבים שהם “חפים מפשע”, ועל כן זו מדיניות לא אתית.

הסוג השני של הנימוקים האתיים מתבסס על חוסר היכולת להציב גבולות מדויקים, ולמעשה, הטלת אחריות מעין זו היא בבחינת דבר שאין לו סוף. ראשית, יש צורך ליצור רשימה של תהליכים יוצרי מחלות. לכשנעשה זאת נגיע לכך שלכל התנהגות אנושית משמעות רפואית. אי-אפשר מבחינה אנליטית ומבחינה אתית למתוח קו הקובע מתי מדובר באחריות החולה ומתי לא. דוגמה לדבר: כמה המבורגרים הם סיבה מספקת לצמצום מתן תרופות נגד מחלות לב? האם אדם הבוחר להקים את ביתו בעיר שבה העירייה התירה למחצבה לפעול בקרבתה ייאלץ לשלם בעבור תרופות למחלות ריאה? האם אדם שרכש אמצעי מניעה חוקיים אך זולים יחסית, והם לא מילאו את תפקידם – נחשב אחראי למחלתו? האם המדבר באופן רציף בטלפון סלולרי ישלם יותר בעבור תרופות למחלת הסרטן (שאלה זו מסובכת יותר עקב המחלוקת המדעית בדבר הקשר בין השימוש בטלפון סלולרי לבין מחלות סרטניות)?

הסיבה השלישית והעיקרית היא סיבה אתית טהורה שאין לה קשר עם הנימוקים המעשיים. בשעה שחולה מוטל לפנינו יש להתייחס אליו כאל חולה ולא להתייחס כלל וכלל לסיבות שגרמו למחלתו. אדם זה נמצא במצוקה קשה, והחברה המודרנית נוטלת על עצמה את המשימה להוציאו ממצוקתו ולהקל עליו ככל האפשר. סביר להניח שאדם החולה במחלה כלשהי ונמצא בסכנת חיים עקב כך מתחרט על מעשיו. הענשתו בשעה זו היא למעשה גזירת דין מוות עליו. משעה שהכריעה החברה שבריאות הפרטים המרכיבים אותה היא אחריות חברתית ולא עניין אישי (מה שאינו מובן מאליו, אפילו לא בתחום הרפואה; ראו לדוגמה את העובדה שרפואת שיניים היא מחוץ לסל הבריאות) היא כללה בהכרעה זו את היחס לכל אדם עקב מצוקתו ולא עקב אחריותו.

האם “מדינה יהודית” תאמץ עמדה זו?

לצורך הדיון יש לחלק בין שני הטיעונים האתיים הראשונים לבין הטיעון השלישי. אם אכן אי-אפשר לממש מדיניות אחרת ואי-אפשר להטיל אחריות על החולה באופן מעשי, לא תהיה בררה לכל מדינה אלא לפעול כך. אמנם קשה לקבל את ההנחה שאי-אפשר לעשות זאת במקרים מובהקים (כמו עישון כבד או הידבקות אדם מבוגר באיידס בקיום יחסי אישות לא מוגנים), ועל כן הנימוקים האלה אינם יכולים לשמש בסיס עיקרי
לדיון. מעבר לכך, לפעמים מתקבלות הכרעות עקרוניות “על דרך הרוב”26 אף שהן פוגעות ביחיד, אך זו סוגיה סבוכה אחרת אשר בה לא אעסוק כאן.

בנוגע לנימוק השלישי דומני שעמדת היהדות מתונה יותר, לאמור: עקרון הבחירה החופשית של האדם הוא יסוד מרכזי ביהדות, ונטילת האחריות שלו על מעשיו היא חלק אינטגרלי מתפיסת עולם זאת. אנו מוצאים בהלכות רבות את הרעיון היסודי של “אדם מּועד לעולם” ושאחריותו למעשיו ממשית. גם כאן, אפשר לבסס קביעה זו על הלכות פדיון שבויים, שהן הקרובות ביותר לנושא שבו אנו דנים:

מי שמכר עצמו ובניו לעכו”ם או שלוה מהן ושבו אותן או אסרוהו בהלואתן – פעם ראשונה ושנייה מצוה לפדותן, שלישית אין פודין אותן, אבל פודין את הבנים לאחר מיתת אביהן, ואם בקשוהו להורגו – פודין
אותו מידם אפילו אחר כמה פעמים.27

הלכה זו מלמדת שאם השבוי זלזל בחובת האחריות שלו ונפל בשבי נושיו כמה פעמים – אין חובה לפדותו. ההיגיון פשוט – מדובר בניצול טוב לבו של הציבור הפודה, ועל כן אין להטיל את האחריות עוד על הציבור. הדבר מלמד לכאורה על גבול האחריות החברתית ועל הימנעות מפדיון אדם הנוהג בדרך של “אחטא ואשוב”. אפשר אפוא לבסס על דוגמה זו עמדה הלכתית הקובעת שאדם שהביא על עצמו ברשלנותו הפושעת את השבי – אין הציבור מחויב עוד לפדותו.

ברם הלכה זו מוגבלת בסופה לסכנת נפשות. הרמב”ם קובע להלכה שאם מדובר בסכנת חיים – פודים את השבוי שוב ושוב. אם זו אכן ההלכה, אפשר להסיק שיש לחלק בין שני מצבים: אם זו מחלה הנוגעת לסכנת חיים – יש לאמץ את העמדה המקובלת בעולם ולא לצמצם את זכויות החולה. לעומת זאת, אם מדובר במחלה של איכות חיים – יש להטיל על החולה את האחריות.

אולם אפשר שמשקל הבחירה החופשית גדול יותר ושיש לתבוע מהחולה להשתתף הרבה יותר גם בתרופות אלה, מכמה סיבות:

א. לדעת פוסקים שונים, ההלכה קובעת שעל השבוי לשלם את מחיר הפדיון אם יש לו האפשרות לעשות זאת: “הפודה חבירו מן השביה, חייב לשלם לו אם אית ליה [יש לו] לשלם, ולא אמרינן דהוא [ואיננו אומרים שהוא] מבריח ארי מנכסי חבירו.28
יש להדגיש שמדובר כאן באדם הפודה את חברו באופן פרטי, וכלל לא ברור שעל הציבור מוטלת חובה זו. ברם עצם הדיון בכך מלמד על אחריות מסוימת שאפשר להטיל על השבוי, בעיקר אם מדובר במי שהפיל את עצמו בשבי עקב הלוואות מופקרות. אחריות זו היא אחריות ממונית, והדבר רלוונטי מאוד לדיון בסל התרופות.

ב. כאמור לעיל, פדיון שבויים כפוף לכלל הידוע: “אין פודין את השבויים יותר על כדי דמיהן”. בהקשר שלנו הדבר מלמד על כך שמוטלת חובה על הציבור לבחון את יכולתו לעשות כך. הציבור רשאי, ואולי אף חייב, לבחון את האפשרויות השונות העומדות לפניו ואף לראות בצמצום המימון סנקציה שיש בכוחה לאיים על חולים פוטנציאליים אחרים לא להיכנס למצבים מסוכנים מבחינה רפואית. אפשר אפוא לצרף את העובדה שהאדם אחראי לשבייתו כשיקול נוסף לצמצום אחריות הציבור. נוסף על כך, אחד מרבני ישראל, שאינני זוכר מיהו, כתב בעבר שנראה שיש להעדיף להעניק טיפול לחולה שאינו אשם במחלתו על פני חולה האשם במחלתו. לדוגמה, יש מקום להפלות לרעה אדם הסובל ממחלות כתוצאה מעישון, שהרי ידוע ומפורסם שהעישון מזיק לבריאות. הסברה היא, בעקבות דברי החפץ חיים, שמצוות הריפוי נובעת בין השאר מהמצווה להשיב אבדה, ואין מצווה להשיב אבדת אדם המפקיר את אבדתו. מכאן שאדם המטפל בחולה רגיל מקיים יותר מצוות מאדם המטפל בחולה האשם במחלתו.29 מעין זה למדנו שנזקק האשם בעוניו זכאי לקבל צדקה פחות משאר עניים.30
הנימוק המופיע בדברים האחרונים הוא נימוק מרכזי במשנת זכויות האדם ביהדות. בדרך כלל היהדות אינה מדברת בשפה של זכויות הפרט אלא של חובות הפרט או הקהילה. דיני צדקה, לדוגמה, אינם מבטאים את זכות האדם העני לסיוע ציבורי כי אם את חובת הציבור לסייע לו. כך גם דיני לקט, שכחה ופאה וכדומה.31 בשל כך רשאי הנותן (הציבור) לקבוע שמי שאחראי למחלתו ייהנה פחות מכספי הציבור.

בשל אופיו של מאמר זה אינני רוצה להיכנס לדיון הלכתי מפורט. ברם על רקע הנאמר לעיל דומני שסל הבריאות במדינה יהודית חזונית לא יאמץ את הגישה שאינה נותנת משקל מסוים לאחריות האדם על מחלתו. מדובר לא רק בהכרעה מנהלית אלא גם בהכרעה ערכית עמוקה. אין האדם רשאי להטיל את האחריות למצבו על הקהילה אם לא נהג כראוי. זהו חלק מהאתוס ההלכתי היסודי של אחריות האדם למעשיו. לא זו בלבד אלא שהעיקרון שלפיו יש להבחין בין מי שמסוגל למי שאינו מסוגל לשלם (מבחן ההכנסה) שריר במקומות רבים אחרים הקרובים לענייננו. כך לדוגמה פוסקת ההלכה שחובת האדם לזון את בניו ואת בנותיו הקטנים רק עד היותם בני שש. מגיל זה ואילך מפעילים עליו לחץ כבד לעשות זאת, אולם אם הוא מסרב, החובה מוטלת על הציבור.32

עם זאת, “במה דברים אמורים? באיש שאינו אמוד [אמיד] ואין ידוע אם ראוי ליתן צדקה או אינו ראוי, אבל אם היה אמוד שיש לו ממון הראוי ליתן ממנו צדקה המספקת להן – מוציאין ממנו בעל כרחו משום צדקה וזנין אותן עד שיגדלו”.33

כאמור, יישום מדיניות הטלת אחריות ומבחני הכנסה מסובך מאוד, הן מהבחינה המעשית הן מהבחינה האתית, עקב סכנת הפגיעה באדם שאין זה הוגן לפגוע בו. על כן, ברמה המעשית אפשר שבסופו של דבר גם במדינה היהודית העתידית יונהג סל תרופות ללא הבחנה בין חולה לחולה. אולם עקרון האחריות והבחירה החופשית עשוי להשפיע על היבטים שונים של סל התרופות, כולל הכנסת ממד זה לשיקול הדעת אם לכלול את התרופות למחלות האלו ברשימת הסל. בשלב השקלול בין תרופות שונות נראה שאחד השיקולים יהיה לדרג במקום נמוך יותר את התרופות למחלות שהחולה אחראי להן, או להכניס להתוויה התייחסות לשאלה זו.

הבחנה בין חולים על פי גילם, מינם או מעמדם

אחד העקרונות היסודיים של סל שירותי הבריאות, ובמסגרתו סל הבריאות, הוא ההכרה בכך שאין להפלות אדם בשל מינו, גילו, מעמדו או כל שיקול אחר. שיקולי קדימויות הטיפול הרפואי הם רפואיים בלבד, ובדרך כלל הם מופעלים על בסיס שיקולי הקדימות הכרונולוגית. כאשר מדובר בהקצאת משאבים לסל התרופות מקפידה ועדת הסל לא להעניק יתרון כלשהו לקבוצת חולים על בסיס מעמדה, מינה, דתה וכדומה.

עולם ההלכה, לעומת זאת, גדוש הכרעות הנוגעות לקדימות, ואפילו בעניינים רבים הקשורים לפיקוח נפש. אחד המקורות המרכזיים לשאלת הקדימות מופיע במשנה במסכת הוריות:

האיש קודם לאשה להחיות ולהשיב אבדה, והאשה קודמת לאיש לכסות[ו] ולהוציאה מבית השבי. בזמן ששניהם עומדים לקלקלה, האיש קודם לאשה.
כהן קודם ללוי, לוי לישראל, ישראל לממזר, וממזר לנתין, ונתין לגר, וגר לעבד משחרר. אימתי? בזמן שכלן שוין. אבל אם היה ממזר תלמיד חכם וכהן גדול עם הארץ, ממזר תלמיד חכם קודם לכהן גדול עם הארץ.

(משנה, הוריות ג, ז-ח)

האם סל הבריאות במדינת “יהודית” יעסוק בשאלת הקדימות?

שאלה זו נחלקת לשתי שאלות משנה: הראשונה היא השאלה אם רעיון הקדימויות הוא רעיון הלכתי יסודי שיבוא לידי ביטוי במדינה היהודית כחלק משיקולי הכנסת תרופות לסל התרופות; השנייה, בהנחה שהתשובה לשאלה הקודמת חיובית, מה יהיו עקרונות הקדימויות?

כדי להכריע בשאלה זו יש לברר ראשית את תקפות דיני הקדימויות. הדבר נוגע בראש ובראשונה לפרשנות דברי הקדימות השונים. שאלה זו נדונה במפורט בערך “קדימויות בטיפול הרפואי” באנציקלופדיה הלכתית רפואית, ושם מובאות דעות רבות המצמצמות את משמעותה ההלכתית של משנה זו. על פי העמדה המקובלת, דין הקדימויות הוא מוצא אחרון לדיון. לאמור: כאשר שני חולים מגיעים בזה אחר זה יש לטפל בחולה הראשון; כאשר מדובר במחלה קשה יותר – יש לטפל לפי הקושי, וכדומה. רק כאשר אין יסוד כלשהו שבעזרתו אפשר להכריע במי יש לטפל קודם, יש לטפל לפי סדר המשנה. סדר המשנה בא אפוא להתמודד רק עם חלופה אחת – הגרלה מקרית.

כאמור, גם אם יתקבל הרעיון היסודי של הקדמה על פי מעמד, מגדר או גיל כדרך טובה יותר מאשר הגרלה, עדיין מדובר בפער גדול בין המקובל היום בעולם הכללי לבין דברי משנה זו. קשה לראות כיצד תתקבל עמדה שתעדיף באופן קטגורי איש על פני אישה או תלמיד חכם על פני עם הארץ.

האם יש לדיון זה השפעה על הדיון בסל התרופות?

כאמור, העמדה המקובלת היום בעולם היא שאין ועדת הסל רשאית ליצור כל הפליה או דירוג לאור מעמד אישי – אין להעדיף ילדים על פני זקנים, נשים בגיל הפריון על פני נשים שעברו את הגיל, וכדומה. לא זו בלבד אלא שגם הקדמה על בסיס רפואי אינה מקובלת היום, ועל כן אין להפלות לטובה חולים שאפשר להאריך את חייהם לשנים רבות על פני חולים שהארכת חייהם היא לזמן קצר יותר. הנימוקים לעמדה זו רבים,
אולם נראה שמעבר להם, זוהי עמדה שהיא מעל לנימוקים כולם: אין לבצע הבחנה כלשהי בעניינים רפואיים. אפשר לראות זאת כעמדה “דתית” המעניקה מעמד מוחלט לאדם באשר הוא אדם, ללא התייחסות לכל מרכיב אחר.

מהפסקים השונים שניתנו בעולם הרבני עולה שבמדינה יהודית אכן ייחשב כל אדם כבעל צלם א-להים, ושיקול הדעת יהיה שיקול דעת רפואי. באחת התשובות העוסקות בדין קדימה בריפוי ובמכשיר הנשמה כתב הרב שלמה זלמן אוירבך:

ולכן צריכים בעיקר להתחשב עם גודל הסכנה ועם הסיכויים להצלה – התחשבות בגיל לא באה כלל בחשבון – ועיין בסוף מס’ הוריות במשנה ובגמ’ סדר של עדיפות בענין הצלה משבי וכן לענין צדקה וכדומה, אך חושבני שבזמננו קשה מאד להתנהג לפי זה.34

המעיין היטב בין השורות יחשוף את ההתלבטות הגדולה. בתחילת דבריו שולל הרב אוירבך לחלוטין התחשבות בגיל. נראה שהדבר נובע משתי סיבות: הראשונה – העובדה שהתחשבות בגיל אינה מופיעה בדיני הקדימויות של המשנה או בשום מקור ראשוני אחר; השנייה – החשש העמוק מפני מדרון חלקלק: התחשבות בגיל בדרך כלל תעדיף את הצעירים על פני המבוגרים, וזו תחילתה של התדרדרות חמורה ברפואת אנשים מבוגרים וביחס אליהם.

יש להדגיש שהיו שטענו כדבר פשוט שעל פי ההלכה דווקא יש להעדיף צעירים על פני זקנים. הרב בר-אילן מביא בדבריו בשם היעב”ץ כי “עוד יש מין קדימה אחרת בעשרת יוחסין, ובכל אחד בפני עצמו, לבחּור על זקן סתם”.35 הנימוקים לעמדה זו יכולים לנבוע מכיוונים שונים. יש שטענו שהמקור לדברי היעב”ץ הוא ספר חסידים: “יותר עוון ההורג בחור הראוי להוליד ממי שהורג זקן וזקינה וסריס שאינם מולידים” (סימן תרעא). בכלל, עמדתו של היעב”ץ היא שיש להפעיל סדרי קדימויות, כגון “גדול קודם לחרש, שוטה וקטן שאינם חייבים במצוות”.36

נשוב לדברי הרב אוירבך שצוטטו לעיל: לאחר שלילת שיקולי הגיל הוא שב למשנה בהוריות. בדבריו ניכרת התלבטות קשה: מחד גיסא מדובר במשנה מפורשת, ומאידך גיסא הוא מציין שבזמננו קשה מאוד להתנהג על פי זה. לא ברור מדבריו אם קביעתו ש”בזמננו” אי-אפשר להכריע על פי המשנה בהוריות מציינת שחזונו העתידי הוא שהמשנה בהוריות תשוב למעמדה, ובמדינה יהודית עתידית אכן יכריעו כך, או שהוא טוען שהשינוי בעולם מוכר על פי ההלכה, ולמשנה בהוריות לא תהיה משמעות הלכתית.

הרב אוירבך מתלבט שם גם בנוגע למימוש נוסף למשנה בהוריות. הוא דן בשאלה היפותטית: שלושה אנשים הולכים במדבר, ולאחד מהם שתי מימיות. את הראשונה ייקח לעצמו, לאור פסיקתו המפורסמת של רבי עקיבא (בבא מציעא סב ע”א). כשתעלה השאלה למי להעניק את המימייה השנייה, אפשר שהמשנה בהוריות היא ההדרכה הנכונה, ואנו נכנסים שוב לסדרי קדימויות. הוא מודע לכך שיש חולקים עליו.

במסגרת מאמר זה אינני עוסק בכל העמדות ובפרטי הפרטים אלא מציין את העקרונות בלבד. מדברי הפוסקים נראה שרעיון הקדימויות וההבחנה בין אדם לאדם אינו זר להם, ואנו מוצאים זאת במקורות רבים. באנציקלופדיה הלכתית רפואית כותב הרב שטיינברג: “אם הסיכויים הרפואיים של כולם שווים, מעיקר הדין יש לתת את אמצעי ההצלה על פי רשימת הקדימויות שבמשנה”. עמדה זו היא עמדה ממוצעת בין השיטות השונות: יש שלא הגבילו את השימוש במשנה רק למצבי שוויון, ויש שכתבו שגם במצבי שוויון אין למשנה זו משמעות, לפחות לא בימינו. לרוב הדעות נראה שלמשנה בהוריות משמעות הלכתית במצבי קצה בלבד, לאחר שכל שיקולי ההעדפה האחרים התגלו כלא-רלוונטיים, ועל כן סל התרופות במדינה יהודית אמור להתחשב גם
בשאלות הנוגעות למעמדו של החולה.

אינני יודע לומר על פי איזה סדר קדימויות תפעל המדינה. אפשר אפילו שהבחנה בין חולים שונים תתבטל עקב חוסר היכולת לקבוע את הקריטריונים השונים. קשה להניח שבמדינה יהודית יהיה יחס שונה לחולה ממין זכר; קשה גם להניח שיינתן משקל לעובדת היות האדם כוהן או לוי. ברם אפשר שתהיה התחשבות בשאלת הגיל (על אף ההסתייגויות שהובאו לעיל), ואולי גם בנושאים אחרים. בסל התרופות לא תישלל אפוא האפשרות הקטגורית להבחין בין אנשים שונים, אף שיהיה קשה מאוד להכריע לפי איזה סדר קדימויות. גם כאן, אפשר שבשקלול אילו תרופות תידחנה מפני אחרות תהיה עדיפות (לדוגמה) לחולת סרטן שד בעת הנקה על פני תרופה לסרטן לאנשים מבוגרים מאוד.

רפואה מונעת

אחת הדילמות המהותיות ביותר היא שאלת מעמדה של הרפואה המונעת. בהרצאה קצרה שנשאתי בפני ועדת הסל לשנת 2009 פתחתי בקביעה קיצונית שייתכן שמבחינה רפואית נכון יהיה להקצות את כל תקציב הרחבת הסל לרפואה מונעת, ובכך להציל הרבה יותר נפשות מכל הקצאה לתרופה אחרת. לו היו מוקצים המאמצים כולם למניעת עישון ולהורדת משקל עודף, אפשר שזה היה השימוש הנכון ביותר לתקציב סל התרופות.

בעולם ההלכה אנו מכירים שני מקורות יסוד המנוגדים זה לזה בהקשר של הכרעה זו. מחד גיסא אנו מוצאים השקעה נרחבת בתודעת הרפואה המונעת. לדעת הרמב”ם, חלק ממצוות התורה מכוונות לרפואה מונעת, כגון מצוות איסור אכילת החלב שעל הקרב,37 וכן כתבו ראשונים אחרים; מאידך גיסא, אחד היסודות ההלכתיים המובהקים הוא שאלת החולה המוטל לפנינו, שחובת ההצלה שלו קודמת לכל דבר אחר. זהו גם הקריטריון שלאורו הבחין בזמנו ה”נודע ביהודה” בין ניתוח מותר ואסור לאחר המוות.38

שאלה זו היא שאלה קריטית בנושא סל התרופות – האם אנו דנים בחולים המוטלים לפנינו או שמא אנו מתחשבים בחולים ה”סטטיסטיים”, כלומר, בהערכה סטטיסטית של מספר החולים הצפוי במחלה זו. דילמה זו עולה בעיקר במחלות ה”יתומות”, לאמור: מחלות נדירות שהתרופות להן יקרות מאוד. אחת הדוגמאות שעלתה בוועדת הסל בשנת 2008 היא תסמונת הנטר. שלושה ילדים חלו במחלה נוראה זו, ועלות הכנסת התרופה לסל בעבורם הייתה למעלה מחמישה מיליון ש”ח, שיילכו ויתפחו בכל שנה (מינון התרופה הוא פונקציה של המשקל). הכנסת התרופה לסל משמעה “איבוד” חמישה מיליון ש”ח למספר חולים עתידי גדול יותר.

במסגרת זו לא אדון בכל ההיבטים של שאלה זו. ברם העובדה שההלכה מייחסת חשיבות עליונה, בנושאים רבים, למציאות המוטלת לפנינו אף שיש בהתחשבות זו מעין התעלמות מתוצאות עתידיות, מחזקת את ההנחה שבמדינה יהודית, סל התרופות יפעל אף הוא כך.

סיכום ומסקנות

כאמור בפתיחה, מאמר זה לא בא לקבוע מסמרות בנושא סל הבריאות. סל הבריאות משמש כאן רק כמקרה מבחן שבאמצעותו אפשר להדגים את מתודת הדיון בשאלת המדינה היהודית לאור ההלכה. אמנם מקרה המבחן הוא בבחינת “בא ללמד ונמצא למד”, לאמור: כמה טענות עקרונית הנוגעות לסל התרופות עצמו נבחנו בו. על
כן, דברי הסיכום יציגו את הטיעונים העיקריים שבמאמר זה. ייחודו הוא בניסיון להוריד את הטיעונים התאולוגיים העיקריים מרום שמים לסעיפי תקציב ארציים ולקיים דיון קונקרטי המבקש לממש את העקרונות היסודיים העולים בדיונים שונים.

לאורך המאמר עסקתי בשני נושאים. הראשון הוא שאלת סל התרופות במדינה יהודית. עיקרי הטיעונים היו אלה: סל התרופות יתקיים במדינה יהודית; משקלו יהיה גדול יחסית לתקציב המדינה, אם כי גם במדינה היהודית לא ייכבש התקציב כולו על ידי סל התרופות; תהיה התחשבות באחריות החולים למצבם, ומחלות שהחולים בהן אחראים ישירות למחלתם יתוקצבו פחות; תהיה הבחנה מסוימת בין חולים שונים, והרעיון לא יישלל לחלוטין אם כי יהיה קשה לביצוע; תהיה העדפה למחלות המוטלות לפנינו על פני רפואה מונעת. כל אחת ממסקנות אלה אינה מסקנה מוחלטת, ויש מקום לדיון הלכתי נוסף בכל אחת מהן.

עיקרו של המאמר לא דן בסל התרופות כי אם בשאלה המתודה הראויה לדיון בשאלות אלו. הצורך בדיון מתודולוגי ייחודי נובע מן העובדה שבמשך שנים רבות העם היהודי לא היה ישות לאומית ריבונית, ולפיכך אין לו מסורת בשאלות מעין אלה. טענת היסוד של מאמר זה היא שענף מיוחד של הדיון בדבר יהדותה של מדינת ישראל הוא הענף שבו אנו דנים בתחומים הקיימים בעולם כולו ולא רק בדיונים הנוגעים לסממנים היהודיים המיוחדים. בתחומים אלה, הדיון פותח בשאלת המדינה היהודית העתידית, והוא לכאורה דיון פנימי לעם ישראל, אולם ייתכן שעמדות אלו יהיו גם התרומה המיוחדת של האומה לכלל העולם.

מהם הכלים שבהם אנו חייבים להשתמש?

ראשית, אנו חייבים להכריע הכרעה עקרונית בדבר מקומה של ההלכה בשאלות אלו. טענתי היסודית היא שאין זה אפשרי כלל שההלכה תעסוק בפרטי חיים של האדם הפרטי ותהיה אדישה לשאלות הכלליות והלאומיות. על ההלכה, כמבטאת את מהותה הייחודית של היהדות, להביא את דברה דווקא בנושאים האלה, שכן שהם המבטאים את ייחודה הלאומי של האומה.

הכרעה זו אין משמעותה שלילת דרך הארץ של העולם. ההלכה מבוססת על דרך הארץ של העולם. ההישגים האתיים והמוסריים שהשיג המין האנושי הם חלק בלתי נפרד מיסודות ההלכה. ההלכה מקבלת את דרך הארץ של העולם כחלק בלתי נפרד מהציווי הא-לוהי של “ועשית הישר והטוב” וציוויים דומים לכך, והיא מאמצת את הטוב האנושי הכללי. על כן, כדי לעסוק בהיבטים השונים של מדינה יהודית אין להתנער מן העקרונות השוררים בעולם ולהתכחש להם, אלא לבחון אותם בעין טובה. ברם יחס עקרוני זה, אין פירושו אימוץ העקרונות כפי שהם. להפך, פעמים רבות אנו מוצאים את יסודות היהדות מכוונים לעמדה אתית שונה לחלוטין.

העמדה השונה של היהדות נובעת ממקורות שונים. חלקם קשור בכך שהיהדות אינה עוסקת רק ביחסי היחיד והחברה, והא-לוהים הוא חלק בלתי נפרד מעיצוב פני המדינה העתידית. כיוון שכך, ישנם יסודות רבים של “בין אדם למקום” שהם חלק בלתי נפרד מהמחשבה המדינית היהודית; חלקם קשור בגישה עקרונית שונה בנוגע לרשימת הזכויות. היהדות מדברת פחות בשפת הזכויות ויותר בשפת החובות. אין מדובר בזכות העני לקבל סיוע אלא בחובת בעל הקרקעות להפריש סיוע זה; אין מדובר בזכותו של האדם להירפא אלא בחובת החברה לרפא אותו ולא לעמוד על דמו. השפה השונה מובילה מטבע הדברים לכללים מעשיים שונים.

במהלך הדיון השתמשתי בסוגים שונים של מקורות. זהו למעשה לב הדיון והנושא העיקרי בנוגע למדינה היהודית, וסל התרופות היה כאמור רק תוצא של הדיון. בין המקורות שבהם השתמשתי: דיון עקרוני בנוגע לעמדת “הכול שפיט” של ההלכה היהודית; עמדות עקרוניות העולות מתפיסת היהדות בנוגע לשפת החובות; ראיית פרשת המלך כאחד המוקדים המרכזיים שמהם אפשר להסיק בנוגע לדרכה של היהדות; העתקה של דיני פדיון שבויים לעניינים רבים אחרים העוסקים ביחסי החברה והיחיד; ניסיון לעמוד על עמדת יסוד של היהדות, כמו המשמעות המעשית של “שלך קודם לשל כל אדם”; שימוש במצוות ספציפיות שאינן דנות ישירות בנושא שבו אנו עוסקים אבל אפשר להסיק מהן מסקנות רבות, כמו “לא תעמוד על דם רעך” וחובת בניית מעקה; התייחסות לחוקי המדינה כאל תקנות הקהל; הסקת מסקנות מדיונים הנוגעים לחיי היחיד (כמו הדיון על חובתו להציל את עצמו בכל מחיר) לשאלות כלל ישראליות; שימוש באתוסים עקרוניים (כמו היחס העקרוני לבחירה החופשית של האדם וחובתו לשלם על מחדליו), וכדומה.

אני מאמין שיש חשיבות עליונה בהתעסקות בשאלות דרכה של המדינה היהודית בדרך זו של דיון. כך עשו גדולי ישראל בתחילת שנותיה של המדינה, ובשנים האחרונות מתחולל שינוי של ממש בשיבה לדיונים מעין אלה. כך לא ייוותרו העקרונות תלויים בהצהרות אידאולוגיות אלא יֵרדו לעולם המעשה ויקיימו עמו דיאלוג, שיביא ליתר בשלות של רעיון המדינה היהודית ולמימושו.


לקריאה נוספת:

הערות שוליים

  1. כגון בכתבי העת תחומין, משפטי ארץ וכדומה.
  2. בר-אילן, משטר ומדינה.
  3. רמב”ם, הלכות מלכים ד, י.
  4. סולובייצ’יק, איש ההלכה, עמ’ 67.
  5. דברים אלה מזכירים מאוד את עמדתו של פרופ’ אהרן ברק בנוגע למשפט: “נקודת המוצא העיונית לבחינתה של השפיטות (או אי השפיטות) הנורמטיבית הינה התפיסה כי המשפט הוא מערכת של איסורים והיתרים. כל פעולה הינה מותרת או אסורה בעולם המשפט. אין פעולה, שהמשפט לא חל עליה […] על-פי גישה זו, לא ייתכן כלל מצב שבו אין נורמה משפטית החלה על פעולה. לעניין זה אין נפקא מינה מהי אותה פעולה, אם פוליטית היא אם לאו, אם עניין היא למדיניות אם לאו. כל פעולה – ותהא פוליטית או עניין למדיניות ככל שתהא – נתפסת בעולם המשפט, וקיימת נורמה משפטית הנוקטת עמדה כלפיה, אם מותרת היא או אסורה (בג”ץ 86/910 רסלר נ’ שר הבטחון פד מ”ב(2) 441).
  6. רבי שניאור זלמן מלאדי, אגרת הקודש, פרק כב. על השינוי שחל בעמדתו ראו ניר, עזרת הגופים.
  7. בדיונו בפרשת המלך, העמק דבר, דברים יז, יד.
  8. ראו לדוגמה יוסף ליפשיץ, תורת הכלכלה.
  9. רמב”ם, הלכות יסודי התורה ה, א.
  10. רמב”ם, הלכות מתנות עניים ח, י.
  11. שם, יא-יב: “(יא) אנשי העיר שגבו מעות לבנין בית הכנסת ובא להן דבר מצוה – מוציאין בו המעות. קנו אבנים וקורות – לא ימכרום לדבר מצוה אלא לפדיון שבויים […]. (יב) אין פודין את השבויים ביתר על דמיהן מפני תקון העולם, שלא יהיו האויבים רודפין אחריהם לשבותם”.
  12. ישראלי, עמוד הימיני, סימן טז, פרק ה, אות יא.
  13. רמב”ן על התורה, דברים ו, יח.
  14. רמב”ם, הלכות מתנות עניים ט, ג: “מעולם לא ראינו ולא שמענו בקהל מישראל שאין להן קופה של צדקה”.
  15. רקע לדיון אפשר למצוא אצל קוך דבידוביץ’, סוגיות מרכזיות.
  16. ראו על כך גם, זילברשטיין ּווייסנברג, שיקולים כספיים.
  17. ראו שרלו, מניעת טיפול.
  18. בכנס פארמה שנערך בירושלים בקיץ 2008 הציגה אתי סממה, הנציבה לתלונות הציבור במשרד הבריאות, מחקר שערכה ואשר בו ניתחה את המניעים המקובלים של משפחות המוכרות את דירתן כדי להאריך את חיי יקיריהן, גם כאשר התועלת הרפואית נמדדת בימים ספורים. שני המניעים העיקריים הם: הרצון לחוש שנעשה כל מה שאפשר היה כדי להציל את חיי החולה, והרצון להעניק לו תקווה בימיו האחרונים, כדי לא להכריז עוד בחייו על חוסר התוחלת שבהליך הרפואי.
  19. ראו מאמרו של הרשלר, חובת הצלה.
  20. משנה, גיטין ד, ו.
  21. אפשר לבסס עמדה זו על מקורות נוספים, כגון דברי הרמב”ם בפירוש המשניות פאה א, א.
  22. מקור הסוגיה הוא נדרים פ, ע”ב. סיכום והפניות למשמעותה ההלכתית והאתית אפשר למצוא אצל שטינברג, אנציקלופדיה, בערך “משאבים מוגבלים”.
  23. הרב מנשה קליין, משנה הלכות, חלק טז, תשובה קיא.
  24. שרלו, תרופות.
  25. בר-אילן, משטר ומדינה, כרך א, עמ’ 338.
  26. רמב”ם, מורה נבוכים ג, לד.
  27. רמב”ם, הלכות מתנות עניים ח, יג.
  28. רמ”א על שולחן ערוך, יורה דעה רנב, יב.
  29. ידועה סברת המנחת חינוך שאין מצווה לטפל במאבד עצמו לדעת. ראו גם עין יעקב, יומא לה, ע”א, ד”ה “ואותו היום”.
  30. ראו בר-אילן, נקדש בצדקה, פרק ט.
  31. ראו ויגודה, חובות חברתיות.
  32. רמב”ם, הלכות אישות יב, יד.
  33. שם, טו.
  34. אוירבך, שו”ת מנחת שלמה, חלק ב, סימן פ”ב.
  35. היעב”ץ, בירת מגדל עוז, אבן בוחן, פינה א, אות לב.
  36. היעב”ץ, שם, פינה א, אות צא.
  37. רמב”ם, מורה נבוכים ג, מח.
  38. לנדא, נודע ביהודה, פסקים תניינא, יורה דעה, סימן רי. רקע קצר לסוגיה ולעמדתו אפשר
    למצוא במאמרו של הרב חיים נבון (נבון, ניתוחי מתים).

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.