ועדת סל התרופות פרסמה זה עתה את המלצותיה. זוהי ההזדמנות לצאת מעט ממסגרת ההחלטות הממוקדות של הוועדה, ולבחון את האתגרים הגדולים העומדים בפנינו בעתיד. ואלה חלק מהסוגיות האתיות המובילות בסוגיית סל התרופות לקראת השנים הבאות:
- תשומת לב ציבורית עצומה ניתנת לוועדת הסל. זאת, בלי לשים לב לעובדה שתקציב הרחבת סל התרופות הוא פחות מאחוז מההוצאה הלאומית לבריאות, לאמור: הסוגיות הענקיות כלל אינן מוכרעות שם. זה חלק מהנטייה האנושית לחפש את המטבע מתחת הפנס, ולא לדון בשאלות מערכתיות רחבות הרבה יותר. לא זו בלבד, אלא שהשאלה האתית העיקרית בנושא סל התרופות כלל אינה מוכרעת משיקולים אתיים ומהקשרים אתיים. היא מוכרעת בשאלה כמה כסף יוקצה לוועדת הסל, וזה החלטה פוליטית, הנעשית במסגרת פוליטית של קביעת תקציב המדינה. היא לא נעשית לאור הצרכים, אלא לאור עוגת התקציב. כל עוד לא נהיה אמיצים דיינו כדי להעלות לדיון את השאלה המוסרית והערכית איזה אחוז מתקציב המדינה אכן צריך להיות מוקצה לבריאות, ומה גודל תקציב הרחבת סל התרופות – תשומת הלב שלנו תינתן לשאלה האחרונה (שגם לה משמעויות גדולות) בשרשרת ההחלטות, ולא נדון בשאלה האתית העיקרית.
- מחירי התרופות מאמירים לרמה שלא נוכל לעמוד בה. יש לכך סיבות שונות ומגוונות, שחלקן נובע מעלויות ׳אמיתיות׳ של מחקר ופיתוח, כמו גם ייצור (כגון תרופות ביולוגיות, גנטיות וכדו׳), וחלקן נובע משיקולים שנכנה אותם לצורך הבנה חדה ׳קפיטליסטיים׳. אין שום סיכוי שהחברה האנושית תוכל לעמוד במחירים האלה. הדבר מחייב לעשותו לפחות שני מהלכים עיקריים: ראשון בהם הוא לחפש ללא הרף מודל להורדת המחיר ככל שניתן, למקורות תקציביים נוספים (כגון חברות הביטוח) ועוד ועוד, כדי לאפשר נגישות לטכנולוגיות הרפואיות השונות. ברם, לא נוכל להתחמק מהדיון האתי וההלכתי המסובך והכואב ביחס לגבולות ולצורך שלנו לומר לעצמנו שיש לנו מגבלות, ואין אנו יכולים לעשות הכל המציאות תכריח אותנו לעשות כך, ועדיף להיערך מראש.
- דילמה אתית בסיסית בנושא סל התרופות הוא דילמת המניעה. בועדת הסל ב 2009 התבקשתי לתת הרצאה פתיחה קצרה, ולצורך אתגור הוועדה טענתי במשפטי הפתיחה שלי שאנו יכולים לסיים מהר מאוד את עבודת הוועדה, אם נכריע להכניס טכנולוגיות למניעת עישון ולהפחתת משקל לסל, שכן התמורה הרפואית תהיה אפקטיבית יותר מכל התרופות האחרות שבסל. ברם, בסופו של דבר הכרענו אז (למיטב זכרוני) לא להכניס שום דבר מתרופות אלה, בשל שתי סיבות: גם בשל העובדה שהאפקטיביות שלהן ירודה מאוד, ואינך יכול לשנות את הטבע האנושי לאורך זמן בעזרת תרופות, וגם מסיבות אתיות – מה שניתן לעשות בכוח הרצון צריך לקבל ׳ציון׳ נמוך יותר. החלטה זו גם הנחתה את הוועדה השנה, ויש לה משמעויות אתיות נרחבות.
- הדילמה הקשה ביותר בועדת הסל היא במחלות הנדירות, ה״יתומות״ ודומיהן. החולים אינם חולים ׳סטטיסטיים׳. הם מזוהים. המחלות קשות מאוד. התרופות יקרות ברמות שלא ניתן להתקרב אליהן באופן פרטי או ביטוחי. מאידך גיסא, וועדת הסל מופקדת על כל החולים במדינה, גם אלה שלא מזוהים, גם אלה שחולים במחלה ׳שגרתית׳ אך תביא למותם ללא טיפול ראוי, ואפילו על איכות החיים של חולים רבים. גם כאן, צריך ללכת בשני כיוונים: ראשון בהם הוא לחפש מודלים נוספים להתמודדות עם הבעיה, בין ברמה הביטוחית, בין בלחץ על חברות התרופות וכדו׳. ברם, גם כאן לא נוכל להתחמק מהצורך בדיון אתי נוקב, מאוד אמוציונלי וסולידרי מחד גיסא, ומאוד אחראי מאידך גיסא, מתוך אחריות מוסרית לעשות את המיטב בתקציב המוגבל של הסל.
מעל לכל, הדיונים השנתיים של הוועדה קוראים לכל אחד מאתנו לעשות את כל שביכולתו שלא להזדקק למסקנותיה, לאמור: נכון הדבר שהרבה מאוד מחלות אינן תלויות בנו, והם תוצאה של גנטיקה וגורמים אחרים. לשם כך צריך את עולם התרופות והתמודדויות המדעיות. אך הרבה מאו תלוי בנו – אורח חיים, משקל, זיהום אוויר, הימנעות מעישון, פעילות גופנית, וכל אותם תחומים שתורמים את תרומתם היחסית לבריאותנו. צו אתי בסיסי הוא לעשות את מה שאנו יכולים בתחום המניעה, כדי לקיים את הצו התורתי ״ובחרת בחיים״ גם במישור הגופני הבסיסי, וכדי שהחולשה הבריאותית לא תשעבד אותנו להתמודדות עימה, ונהיה פנויים למצות את החיים במובן הערכי, הרוחני והמוסרי שלהם.
