הריצוף הגנטי של הדור הבא (NGS)

ריצוף גנטי של הדור הבא ¹(NGS) הופך לנפוץ יותר, ומעבר למשמעויות הקליניות בחולים עם מחלות קשות או נדירות, הוא מאפשר לקשר מוטציות גנטיות – בודדות או משולבות – למחלות ספציפיות, ולגורמים ספציפיים של מחלות. הטכנולוגיה מאפשרת לנו אפוא לחשב בהסתברות גוברת והולכת, מי יחלה ובאילו מחלות, מלידה ועד זקנה. בהמשך הדרך נוכל גם לצפות בסבירות גבוהה גם את משקלה של ההשפעה הסביבתית. הסתברויות האלה, שלעתים תהיינה בוודאות המתקרבת ל- 100%, הן רלוונטיות למוטציות רבות בקבוצות אתניות מגוונות. כמו כן, אנו יודעים יותר ויותר על מוטציות מזוהות הקשורות למחלות עבור כל פרט, משפחה או פלחי אוכלוסייה, ברמת דיוק הולכת וגוברת.

אף שהמידע הזה עדיין נמצא בשלבים מחקריים, אין ספק שהנגישות המדעית למידע הגנטי תגבר. יהיה קל יותר להגיע למידע זה בעזרת טכנולוגיות שכיחות, ובמקביל יפחת מחיר הסריקה הכלל-גנומית. שילוב מרכיבים אלה יביא לנגישות גדולה יותר למידע הגנטי, וכמו בכל התקדמות טכנולוגית – תתעוררנה שאלות חדשות, והצורך לקבל הכרעות בסוגיות רבות משמעות.

בדור הבא תאסוף הבדיקה הכלל-גנומית את כל המוטציות שיש לאדם, ולא רק את אלו שנועדו להתמודד עם מחלה ממוקדת שבגלל פנה האדם לסיוע רפואי. מידע זה יעלה שאלות אתיות והלכתיות מרובות: מה לעשות עם המידע על המוטציות האלה ? למי אמור מידע זה להיות נגיש ? אילו חובות דיווח מוטלות על הרופא המטפל, בעיקר לאור העובדה שהמידע רלוונטי לא רק כלפי המטופל הספציפי, אלא לכל מי שקשור עם המטופל בקשר גנטי. לדוגמה: גנטיקאי שזיהה דרך מקרה גן הגורם למחלה סופנית אצל אחת המטופלות – האם מותר לו, או שאפילו מוטלת עליו חובה, לפנות לכל הקשורות והקשורים בקשר דם עם הנבדקת, כדי להפנות את תשומת ליבם לעובדה זו, ולהציל את חייהם, או שמא עיקרון הסודיות הרפואית יישאר על כנו, על אף שבגנטיקה הוא הרבה פחות רלוונטי. ובכלל, מהו המעמד ההלכתי של הגנטיקאי – האם הוא "שומר" ? האם המידע כלול באיסור "לא תלך רכיל בעמך" שכן "הולך רכיל מגלה סוד". וכל זה, עדיין בשלב של חשיפת המידע.

ולאחר מכן – אילו החלטות ראוי לקבל לאור המידע על הגנום של האדם, שחושף אותנו באופן משמעותי ביותר לעתיד הצפוי לנו, ברמות סבירות גבוהות מאוד. מדובר הן בשאלות אישיות, אך גם בשאלות האחריות הציבורית – למן רמת האחריות שראוי להטיל על האוכלוסייה להשתתף במחקר מאוד שיסייע לקשור – עם דיוק רב יותר מאשר אי פעם – מוטציות גנטיות למחלות מכל הסוגים והחומר, ועד לשאלות של מדיניות ציבורית כלפי אנשים הנושאים גן מסוים.

תאי רביה

מעבר לסוגיות הרחבות, יש כמה סוגיות ייחודיות שתדרושנה דיון מיוחד. ראשונה שבהן היא תאי הרבייה.

מחקר שייעודו ריצוף גנטי מסיבות קליניות, כמו גם מחקר טהור, ממשיך למצוא סיבות גנטיות למחלות רבות יותר שאנו מגדירים באופן קלאסי כ"סינדרומים גנטיים". אלה יכולים להיות קשורים במספר רב של מומים מולדים, נכות אינטלקטואלית, סבל ומוות מוקדם. יחד עם זאת, תוך שימוש באותו תהליך, אנו ממשיכים למצוא סיבות גנטיות ספציפיות עבור סוגים אחרים של מחלות שנראות "שכיחות", אבל לעתים הן חמורות מאוד – כלומר, יש בהן מרכיב גנטי מרכזי שבעבר לא היה ידוע על קשר ישיר משמעותי למחלה. הכמות העצומה של מוטציות אלה אינה מאפשרת להימנע מהמודעות לכך שכמעט כולנו נושאים סיכון למחלה קשה, וכמעט כל זוג הורים פוטנציאלי יימצא במהלך NGS ממצא שיחשוף בפניו את הסיכוי ללדת ילדים עם מחלה משמעותית. ברוב הקהילות האתניות בהן נישואים בתוך הקהילה נפוצים, יש סידרה של תופעות כאלה, בהיקף סטטיסטי גדול יותר מאשר בכלל האוכלוסייה. בקהילות מסוימות נבדקים הורים פוטנציאליים לפני לידת ילדים, כדי לברר האם הם נשאים של גנים העלולים להוביל למחלות קשות אלו. סינון כזה מבוצע על מנת לעזור להחליט מה לעשות ביחס לילדים, או אפילו ביחס לנישואין בכללם, כאשר קיים סיכוי גדול כי היילוד הפוטנציאלי יישא שני עותקים של המוטציה, דבר המלמד על סיכוי גבוה מאוד לקבל את המחלה. בעתיד הלוא רחוק בחירת העובר על בסיס מאפיינים גנטיים תהיה פשוטה מאוד ונגישה מאוד, והדבר יעלה שאלות רבות ומרתקות. נדגיש כי בחלק מהמיונים מדובר במשמעויות של חיים ומוות, מחלות קשות וכדו', ולא בשאלת צבע העיניים.

הבעיה היא ש NGS יקל  על ההורים להיבדק לא רק עבור אותן מחלות שנקבעו בדרך זו או אחרת לאיתור בקהילה, אלא לכל מחלה רצסיבית או נטייה למחלה (כמו אלצהיימר מוקדם, פרקינסון, ALS , עיוורון, שבץ מוקדם, וכו'). במצב כזה, סביר להניח כי גם אם המחלה לא תוגדר כמאפיינת את הקהילה, עדיין יהיו זוגות רבים אשר יהיו יהיה להם סיכוי של  25% ללדת ילד עם מחלה רצסיבית כלשהי. בהתחשב במספר מוחלט של מחלות כאלה, אשר הידע עליהן ממשיך לגדול, כמעט בכל קהילה אתנית ימצאו רוב ההורים כי יש סיכוי שהם יביאו לעולם ילדים עם מחלה גנטית חמורה. באוכלוסייה הרחבה מעריכים כי לפחות 8­-10 אחוזים מכלל האוכלוסייה מושפעים ממחלה גנטית נדירה². כאמור, באוכלוסיות אתניות מסוימות המספר הוא הרבה יותר גבוה, וכמובן, אחוז בני הזוג הנשאים גבוה באופן משמעותי. יתר על כן, אוכלוסיות מושפעות תמיד ממוטציות "חדשות יותר", מה שאומר שהמוטציה שהייתה נדירה ואולי לא מאובחנת אצל ההורים ממוצא מסוים – תהפוך למשמעותית יותר כאשר היא תתערב בקהילה האתנית. כל זה עוד לפני התייחסות להבנה ההולכת וגוברת של הבסיס הגנטי למחלות הגורמות סבל נורא העלול להתרחש בשלב כלשהו במהלך החיים.

בנוסף לנושאים הנגרמים על ידי הפרעות רצסיביות של שני בני הזוג, יש לציין כי יש מספר זהה או אפילו גדול יותר של הפרעות דומיננטיות מזוהות, או כאלה הקשורות לכרומוזום X (כאשר האם הנושאת מוטציה מסוימת מחוללת מחלה ביילוד), אשר עלולות להיות חמורות לא פחות, ולהופיע מוקדם או מאוחר בחיים. גם הפרעות אלה תזוהינה בהורים במהלך הסריקה והריצוף. לאמור, ניתן לקבוע כי ישנה סבירות גדולה שרוב זוגות ההורים ייודעו לעובדה שהם נושאי מוטציות של מחלה כלשהי.

עובדות אלה והנגישות אליהן תשפענה השפעה ניכרת על הנישואין, הילודה, היחס לבעלי מוגבלויות, ועוד ועוד. יהיה צורך אמנם להגדיר את חומרת התופעה, ולצורך זה נצטרך להקדים את דיון בשאלה מה משמעות המילה "חמור". אולם ניתן לומר בוודאות כי כמעט כל זוג נושא סיכון לתופעה גנטית שהיה רוצה למנוע אם היה ניתן, והדבר כאמור ישפיע השפעה ניכרת על ההכרעות ביחס לנישואין, הבאת ילדים לעולם וכדו'.

ההסתברות הגנטית

חשוב להדגיש כי גם כשאנחנו עוסקים בגנטיקה – אין מדובר בוודאות מוחלטת. אחד המחקרים המרתקים ביותר מראה כי למעשה אין ממצא העומד ברמה של 100%. המחקר איתר 13 אנשים נשאים של מוטציות בשמונה גנים נפרדים, שהוגדרו על ידי המדע כגורמי מחלה ברמת וודאות מוחלטת, אבל למעשה לא זה מה שהתרחש³. על כן, לא ניתן לטעון אפוא שאנחנו יודעים בוודאות שהמוטציה תגרום למחלה. הסיכוי נמצא אי שם במרחב שבין יותר מאפס אחוזי סיכוי ופחות ממאה אחוזים, אבל הוודאות של האומדן ממשיכה להיות גבוהה בהרבה.

ההשפעות על ההחלטות

איך יקבלו אפוא זוגות שייחשפו למידע הזה החלטה על נישואים ? על לידת ילדים ? את האפשרות הטכנולוגית, שבמקומות רבים אסורים כעת מבחינה חוקית,  לבחור עוברים לאחר הפריה וסריקה גנטית ? איפה יימתח הקו שחצייתו מגדירה את המחלה כ "חמורה" ? האם זה יהיה תלוי נורמות חברתיות ומגע מוקדם עם אנשים שנפגעו מהפרעות כאלה?

זה אינו מדע עתידני. מחקר חשוב שנערך לאחרונה הדגים נקודה זו מראה כי תחזיות כאלה כבר אפשריים באמצעות הכלים שיש לנו עכשיו. החוקרים הראו כי עבור כל אדם נתון, ניתוח נוכחות או היעדר של מספר הבדלים גנטיים הנפוצים מאוד באוכלוסייה יכול לחזות את הסבירות לפתח אחד של מספר מחלות כגון מחלת לב, סוכרת מסוג 2, מחלות מעי דלקתיות וסרטן השד במדויק כמו מוטציות נדירות יחיד הידוע לגרום מחלות רצינות כגון סיסטיק פיברוזיס⁴.

מה יהיה, לדוגמה, בהסתברות המחושבת במדויק: כגון, הפרעה רצסיבית של שני הורים נשאים, וסיכוי של 50% כי היילוד יפתח לוקמיה או אסטמה חמורה, שתחולל בו חיים אומללים, וסיכוי גבוה מאוד הניתן לכימות של מוות בגיל צעיר ? מה יהיה כאשר לאחר חישוב בקפידה יתברר כי מדובר במחלה שיש בה סיכוי של 10% למות כילד צעיר ? אפשרויות טכנולוגיות אלו תצבנה שאלות קשות מאוד: מה יהיה אחוז הסיכוי הנמוך, שההורים והחברה יהיו מוכנים ליטול את הסיכון עליהם ? אילו עקרונות – חוקיים, דתיים, פילוסופיים – שלאורם נתנהל בין בחשיפת המידע ובין בסיוע לקבלת ההחלטות במצבים אלה ?

ההשפעות על המחקר

היבט שני של האפשרויות הנפתחות מתרחש לאחר השלב המחקרי הראשוני, ולאחר זיהוי המוטציות המובילות למחלות. הדרך המחקרית היחידה המאפשרת לזהות את הקשרים שבין מוטציות גנטיות ובין השפעתן היא על ידי מספר גדול מאוד של דגימות גנטיות, ונגישות להיסטוריה הרפואית של נותני הדגימות. כאשר מדובר באוכלוסיות מסוימות הדומות זו לזו מבחינה גנטית, אך נבדלות מאוכלוסיות נחקרות אחרות, נוצרת תלות בנכונות של אנשים להשתתף במחקר, ומתוכה אחריות פוטנציאלית גדולה יותר לעשות כך, שכן המוטציות והקשר שלהן למחלות נמצאות רק בתוך אוכלוסייה ספציפית זו. אחד המקרים הראשונים המדגימים זאת היה BRCA1.(סרטן שד). אילו לא היו נשים אשכנזיות מתנדבות במספרים גדולים כדי לספק את ההיסטוריה הרפואית שלהן ולאפשר בדיקות DNA – הגן לא היה נמצא, ונשים רבות היו נפטרות, בשל העובדה שלא קיבלו טיפול מונע. מידע משמעותי ביותר יכול להיקבע בהרבה יותר מחלות, אבל רק אם כולם ישתתפו. הפרט הנושא מוטציה הגורמת למחלה עלול לסבול אם הקהילה לא תשתתף במחקר כזה כדי לסייע בזיהוי הגן המוביל למחלה, שכל אחד מצאצאי חברי הקהילה עלול לחלות בה. האם יש חובה אתית על יחידים וקהילות להשתתף ? האם מוצדק להטיל חובה חוקית או הלכתית לעשות זאת ? ומה תהיינה העמדות אם המוטציות שלהם קשורות לתכונות שהפרטים או הקהילות אינם מעוניינים בו, כגון התנהגות פלילית, אלכוהוליזם וכדומה? וכאשר יימצא גן אצל אדם אחד ויתברר שהוא מסוכן לו ולכל מי שקשור בגן הזה – האם עלינו לספר לאחרים הקשורים גנטית, למשפחות או לקהילות שלמות, כדי שיוכלו להתכונן? האם ניתן למנוע מידע זה כאשר הוא יכול להציל חיים? האם הורה יכול למנוע מידע כזה מהרופא של הילד או הילד?

עמדת ההלכה

מטבע הדברים, אין אנו מוצאים מקורות ישירים העוסקים בשאלות אלו, שכן הטכנולוגיה הגנטית כלל לא הייתה ידועה. לפיכך, אין לנו מסורת, בדרכה של השתלשלות התורה שבעל פה, שמאפשרת לתת תשובות חד-משמעיות לשאלות אלו. ברם, הטכנולוגיה אינה ממתינה, והקלות להשתמש בה, כמו גם הנגישות, מתעצמות.

הדיון הראשוני בשאלות אלו נעשה בשימוש בברירה הגנטית טרום השרשתית (PGD). ככל הידוע לנו, רוב מוחלט של פוסקי ההלכה בישראל ובארצות הברית מתירים ברירה גנטית לפני ההשרשה ברחם (PGD), כאשר ההיסטוריה הגנטית של המשפחה מצביעה על סיכון ללדת עם הפרעה גנטית. אין הבדל אם מדובר במחלה גנטית שתשפיע על ילד בשנותיו הראשונות, כגון טיי זאקס או מחלות מאוחרות, כגון מחלת הנטינגטון, מחלת אלצהיימר או סוכרתII . יש מעט דיונים הלכתיים הדנים בשימוש ב-⁵PGS. נראה כי כאשר יש היסטוריה משפחתית  – PGSc  הוא הליך רפואי חיוני, וממילא מותר על פי ההלכה.

יש מעט תשובות הלכתיות הדנות בשימוש ב- PGSc כדי לבחור עוברים שאינם מבטאים וריאציות גנטיות בקטגוריה שתיים (כלומר, שינויים בגנים הקשורים בסיכון מוגבר למחלה). נראה כי כאשר יש היסטוריה משפחתית של גרסאות מסוג גן-שני מסוג זה, PGSc עשוי להיות הליך רפואי מקובל.

מהו הבסיס ההלכתי שהפוסקים משתמשים בו ? למעשה אנו מוצאים שני כיוונים עיקריים. ראשון בהם קשור לתפישת עולם כללית של עולם ההלכה. ההלכה רואה בשותפות שבין א-לוהים ואדם את המצפן ההלכתי העיקרי, ואינה אוסרת שימוש במדע לצורך קידומו של האדם. כך, לדוגמה, קובע רבי עקיבא כי נתינת צדקה או ריפוי חולים אינם מוגדרים פעולה שהיא נגד הרצון הא-לוהי, כי אם להפך⁶;

כך ענה רבי יהושע בן קורחה לשואלים: "כתוב במעשה בראשית 'אשר ברא א-לוהים' אין כתיב כאן אלא 'לעשות', שמא ברא תחלה גלוסקאות אלא חטין והם עושים אותם גלוסקאות, כך אמר הא-לוהים: כשם שאתה משתתף עמי במעשה בראשית השתתף עמי בעצמך"^{7 8}

, ועוד מקורות בכיוונים אלו.

דעה זו בולטת משום שהיא תאפשר להצדיק אי-שימוש בביצית מופרית שהתגלה בה שינוי גנטי אשר עלול להוביל לסיכון למחלה שכיחה. מציאת שינויים גנטיים כאלה עשויה להיות שכיחה למדי – וכנראה שרוב העוברים, כמו רוב השידוכים הפוטנציאליים, יהיו לפחות שינוי גנטי אחד, ואולי יותר, שיגדיל את הסיכון למחלות רעות אך שכיחות – וחלקן יורדות את הסיכון לאחרים גם כן.

כיוון שני יונק מהעיקרון הבסיסי של ההלכה היהודית והוא שפיקוח נפש דוחה כמעט את כל האיסורים שבעולם. בשל העובדה שבמחלות אלה ישנן לא מעט השלכות על חייו של האדם – אפשר שכדי למנוע פיקוח נפש עתידי מותר להשתמש בטכנולוגיות האלה, שכלל לא ברור ששימוש בהן מהווה עבירה כלשהי. ברם, יש צורך להיכנס להגדרות מדויקות יותר, ובעיקר מאיזו רמת סיכון יהיה הדבר מותר, שכן בשם פיקוח נפש ניתן להתיר כמעט כל דבר

⁹.

לדוגמה, פן מיוחד של הסוגיה הוא הגדרת המונח "סכנה" בהלכה. להלכה יש כמה התייחסויות הקשורות למחלות האנושיות, שלעתים גורמים לבלבול, ומחייבים הגדרה מדויקת כדי שיהיה ניתן להכריע בעזרתן דילמות אתיות.

למעשה, מדובר בקביעת גבולות הגיזרה של המונח "סכנה" לשני כיוונים. כיוון אחד הוא הכיוון המתיר לעשות דברים שבמצב רגיל הם אסורים. המונח "סכנה" בהלכה היהודית שונה משימושו המקובל בשפה האנושית. נטילת ידיים לאחר הארוחה נקבעה על ידי חז"ל בשל קיומה של "סכנה". כיצד נקבעת סכנה ? איך היא מובנת, מוגדרת, נלמדת ומשפיעה על העולם ההלכתי ? עולה ממקורות שונים כי כאשר המציאות מוגדרת כ"סכנה" – יש לכך השפעה הלכתית מעשית, ולעתים הסכנה דוחה נורמות הלכתיות אחרות. כמובן שהדבר תלוי הן ברמת הסכנה, והן במשקל ההלכתי של הנורמה העומדת כנגדה.

סוגייה זו רלוונטית מאוד לנושא בו אנו דנים: הסכנה הנוצרת מפגמים גנטיים היא עצומה, ומצד שני – הימנעות מילודה עומדת בניגוד למצוות התורה "פרו ורבו". מהי רמת הסכנה הגנטית המשפיעה על ההיתר להימנע מפרו ורבו ? ובמקום הרבה יותר מסובך מבחינה הלכתית – מהי רמת החומרה של הפגיעה הגנטית שהתגלתה תוך כדי ההיריון המתירה הפלה ? אין אנו מוצאים הגדרה מדויקת של המונח "סכנה" בהלכה, וכדי להתיר דברים משום "סכנה" צריך לעבור על כל הדוגמאות המובאות בהלכה ולנסות בדרך האינדוקציה להגדיר את המצבים האלה, תוך מודעות לכך שיש הרבה מצבים שגם אם לא הוגדרו במילה "סכנה" – היסוד ההלכתי שלהם הוא הסיכון.

יש לבחון את הסוגיה גם מגבול הגיזרה הנמצא בצד השני – האם מתירה ההלכה לאדם להסתכן או לסכן עוברים, ולהביא ילדים לעולם כאשר גזר דין מוות– או סיכון גדול עבור זה– מרחף עליהם ? ההלכה אוסרת על האדם להיכנס למצבי סכנה לחינם ¹⁰. ממילא יש צורך גדול להגדיר את אותם מצבים המחייבים הימנעות מכניסה למצבי חיים. המקור העיקרי המהווה את בסיס הפסיקה בנושאי היתר לעשות דברים גם כאשר הם מסוכנים, מוזכר בדרך אגב בדרשה על טעם המצווה המחייבת לשלם לפועל באותו יום: "…ואליו הוא נושא את נפשו, וכי למה עלה זה בכבש ומסר לך את נפשו  ? לא שתתן לו שכרו בו ביום ?! אם כן למה נאמר 'ואליו הוא נושא את נפשו' –  אלא מלמד שכל הכובש שכר שכיר מעלה עליו הכתוב כאילו הוא נוטל את נפשו" (ספרי דברים כי תצא רעט). בסיס הדרשה הוא שמנהגו של הפועל המסכן את נפשו – נחשב כסיבה לתשלום שכרו בזמן, ואין ביקורת על עצם העובדה שכך נוהגים פועלים. מקור זה מהווה את יסוד הקביעה שרמת הסיכון השכיחה לצרכי פרנסה – מהווים אמת מידה הלכתית לרמת הסיכון המותר. כמובן שקשה מאוד לכמת את הדבר, אולם הכיוון הכללי משמעותי מאוד.

תמים תהיה עם ד' א-לוהיך

מעבר לכך, מתוך המקורות עולה תפישה דתית היונקת משימוש מורחב בפסוק "תמים תהיה עם ד' א-לוהיך". הרעיון הבסיסי הוא שראוי לחיות את החיים בפשטות מסוימת, ואולי אף בבורות, כלפי העתיד, וזאת מנימוקים מגוונים ומרתקים. כך לדוגמה ביאר רש"י את הפסוק: "תמים תהיה עם ה' א-להיך – התהלך עמו בתמימות ותצפה לו, ולא תחקור אחר העתידות, אלא כל מה שיבא עליך קבל בתמימות, ואז תהיה עמו ולחלקו"¹¹. ציטוט אחר המובא תדיר הוא "שומר פתיים ד'" – שהקב"ה מגן על האדם הפשוט (אולי הבור) שמתנהג לאור הנורמה האנושית הפשוטה גם אם התנהגות כזו מנוגדת לשיקולי סיכון פיזיים. פוסקים רבים השתמשו בעיקרון זה כדי להתיר דברים מסוכנים, כאשר מדובר בדבר מצווה¹².

ולמעשה, אנו שבים אפוא לדיון מחודש ברפואה בכללה. כלל ידוע הוא בדברי חז"ל שניתנה רשות לרופאים לרפאות. עצם קיומו של צורך להתיר הליכה לרופאים מייסד סוגיה משמעותית מאוד ביחס לרפואה בכללה. ואכן, דברי הרמב"ן הידועים "ברצות ד' דרכי איש אין לו עסק ברופאים" (ויקרא כו, יא) מלמדים על האתגר ההלכתי של עצם ההכרה בפעולות הרופאים. ברם, עם השנים התהפך ההיתר ללכת לרופאים לחובה לעשות כך, ומדובר בתהליך מרתק מבחינה הלכתית¹³. כל זה כאשר מדובר על תהליכי ריפוי של מחלה קיימת. אולם בסוגיה שלנו מדובר במחלות עתידיות, וכאן כמובן השאלה סבוכה הרבה יותר.

אחת הסוגיות ההיסטוריות המרתקות הנידונות בחז"ל, ומעמתות את השיקולים השונים, עוסקת בחזקיהו המלך. כחלק מדו-שיח בינו ובין הנביא ישעיהו נאמר בשמו כי הוא הכריע שלא ללדת ילדים בשל צפייתו ברוח הקודש שיוולדו לו ילדים שיתנהגו בצורה מגונה. תגובת ישעיהו היא (תרגום חופשי): "מפני מה אתה מקבל הכרעות לאור מידע שכבש הקב"ה, אתה צריך לעשות את מה שמוטל עליך, והקב"ה יעשה מה שיעשה" (ברכות י ע"א). נדגיש כי בפועל אכן חזקיהו הוא אביו של מנשה, שמתואר כאחת הדמויות השליליות ביותר בתולדות המלכות ביהודה¹⁴. בסופו של דבר, נוצר מתח בין העקרונות ההלכתיים היונקים מ"וחי בהם" וחובת ההתרפאות, ובין התעלמות מהחשש למחלה גנטית, או מתן היתרים להתנהגויות מסוכנות אחרות מכוח העיקרון של "שומר פתאים ד'". ר' משה פיינשטיין זצ"ל זיהה את החשש הזה בנוגע לבדיקות גנטיות, אבל דחה אותו כטיעון, והשווה את ההימנעות מהמידע הגנטי לעצימת עיניים מול מה שניתן לראות בבירור:

…מ"מ כיון שעתה נעשה זה באופן קל לבדוק יש לדון שאם אינו בודק את עצמו הוא כסגירת העינים לראות מה שאפשר לראות, ומכיון שאם ח"ו אירע דבר כזה הוא להורי הילד צער גדול מאד מן הראוי למי שצריך לישא אשה לבדוק את עצמו. ולכן טוב לפרסם הדבר ע"י עתונים ואופנים שידעו העולם שאיכא בדיקה כזו¹⁵.

העתקת תשובתו לימינו מחייבת דיון מקדים, שכן בזמנו הייתה הבדיקה הגנטית פשוטה ובסיסית בלבד, ולא ניתן היה לקבל ממנה מידע רב. יש לשאול אפוא האם הכרעה זו רלוונטית גם לעוצמת הסריקה הגנטית כפי שהיא נעשית היום, על כל היקפיה ומורכבותה.

יש הרבה דיונים בסוגיית מפגש ההלכה המעשית עם המדע המתפתח במיוחד בכל הנוגע לבריאות. הרמב"ם קובע כי יש להכיר בהתפתחויות המדעיות ובשינוי הפרדיגמה שהן יוצרות, אך השאלה היא האם עיקרון זה אכן מיושם גם בקביעות הנורמות ההלכתיות לאור השינויים במדע. זה מחייב אותנו להעמיק ולטרוח להבהיר מהם השינויים הגדולים שהתרחשו ברפואה, מהן השאלות שהם יוצרים, ומהי ההתייחסות ההלכתית הראויה.

שערים חדשים

הסוגיות השונות פותחות שערים חדשים. דוגמה לתחום המחייב דיון הלכתי מקיף, הוא סוגיית הרפואה המונעת. אפשר שנדרש בירור הלכתי מחודש של עמדת ההלכה ביחס אליה, שעשוי להביא לשנות את כלל ההתייחסות לתפקידה של הרפואה, שהוא שונה במידה רבה ממה שהיה מקובל בעבר. בעבר הייתה הרפואה מאמץ די מפוקפק, במיוחד לפני שהיא הפכה לשיטה מדעית במובן המודרני, ודברים שנעשו אז נראים היום בעינינו ככישוף מסוג כלשהו¹⁶. יתר על כן, המחלה עצמה הייתה מאובחנת על פי ממצאים קליניים חיצוניים (למשל פציעה) לעומת הרפואה היום המתבססת על ממצאים פנימיים בהיקפים גדולים. ההלכה קבעה לדוגמה כי ילד ששני אחיו נפטרו בשל ברית המילה (כנראה בעיות בקרישת דם או המופיליה) אינו נימול. כיום, אנו מסוגלים לאבחן בעיה זו בצורה אחרת לגמרי, ובאופן מיוחד על ידי הגנטיקה. השינוי מהותי זה ברפואה מחייב לבדוק את ארגז הכלים ההלכתי להתמודדות עימו. למשל, הטיעון הידוע שלרופאים ניתנה הרשות לרפא אך לא לקבוע מה יהיה העתיד – אינו עומד עוד באותו מבחן מציאות, והוא אמנם קיים אך בהיקף מצומצם בהרבה.

המידע הגנטי מאפשר פעולות נרחבות של רפואה מונעת, שאמנם אינן מתייחסות לאדם הנמצא בסכנת פיקוח נפש מיידית, אולם אנו יודעים לשרטט את התפתחות הדברים בסבירות גבוהה, אם לא תיעשנה פעולות מסוימות. הדבר אפוא מעלה שאלות מחודשות ביחס למציאות בהן החולה אינו מוטל לפנינו, וגם לא נשקפת סכנה שניתן לראות אותה באופן קליני, אך היא ידועה לנו במישור הגנטי. האם ההלכה מחייבת להיכנס לתהליך של רפואה מונעת כאשר אדם נושא ממצא גנטי ? האם מותר לחלל שבת עבור טיפול שחייב להיות רציף, אך אינו עוסק בסכנה מיידית ? האם בכלל "ורפוא ירפא" נאמר גם על הרפואה המונעת ?

מתוך הדיון עד כה עולים כיוונים מנוגדים – בין בשאלות מה חובה או אסור לעשות עם המידע הקיים ובין בשאלות האם בכלל יש לתור אחריו או להעדיף את התמימות – ועל כן ניתן לקבוע שקשה מאוד למצוא תשובה קונקרטית חד משמעית לכל השאלות שהועלו עד כאן.

הניסיון מלמד שיש צורך בתהליך ארוך וממושך, אך חובה להתחיל בו כבר כעת. הסיבתיות הרפואית למחלות או לפציעות והסיבתיות האמונית מדברות לעתים בשפה אחרת לגמרי – כאן אנו עוסקים בבדיקות מעבדה, וכאן אנו עוסקים בשאלות הנוגעות לשכר ועונש, מצווה וחטא; היחס לרופאים היה כאל כאלה שפועלים ממניעים זרים, עד שדברי חכמים קבעו "טוב שברופאים לגיהנום (קידושין פב ע"א); עמדות הלכתיות שלעתים מנוגדות לעמדת הרפואה, כגון בסוגיית ההפלות או עמדות מסוימות השוללות את מעמד קביעת המוות המוחי-נשימתי, וכדו'. המתח הזה סבל עליות ומורדות – בין בשל שינויים ברפואה ובין בשל שינויים בעמדות הלכתיות. גם פענוח הגנום עשוי להשפיע השפעה ניכרת במרכיבים שונים של המתח הזה, כמו שאלת הדיוק הרפואי, עמדות נורמטיביות שונות וכדו'.

הצורך במגוון הגנטי

במבט רחב הרבה יותר, מתחייבת עמדת ההלכה ביחס לאחד השיקולים החשובים בקביעת הגנים שיש לתקן או להימנע מהם. מדובר בחשיבות הקריטית של המגוון הגנטי. עד כה עסקנו במעמדו של האדם הפרטי ומשפחתו, כמו גם ברופאים וכדו'. ברם, הנושא רחב בהרבה. ההבדלים הגנטיים שבין בני אדם תורמים למגוון הגדול, שהוא טוב מבחינה בריאותית, ובוודאי שמבחינת העולם הפילוסופי המתברך מהבדלים אלה. אולם שמירה על המגוון הגנטי היא קריטית כדי להבטיח את יכולתה של אוכלוסייה או קהילה לשרוד. דרך משל, אם כולם היו בעלי אותם גנים של המערכת החיסונית, אזי וירוס אחד יכול לחולל שמות בהם, שכן לא היה מגוון של גנים להילחם בווירוס. זה בדיוק יכול להיות מה שהרג כל כך הרבה אנשים במגפת השפעת הספרדית של 1919 – אנשים רבים בעלי רקע גנטי דומה במערכת החיסונית נפגעו, והסגר לבדו כנראה לא הציל אותם. קיים מחקר הטוען שהווירוס הרג את כולם בשל המטען הגנטי שבלתי אפשרי היה להילחם בו, על אחת כמה וכמה הצעירים שלא היו מחוסן דרך וירוסים דומים בעבר ¹⁷.

עם מגוון רב יותר של גנים, הסיכוי לאירוע קטסטרופלי מסוג כזה פוחת בהרבה.

הטבע האנושי גורם לכך שיש קהילות העשויות לראות תכונה מסוימת כבלתי רצויה, בגלל נורמות חברתיות או דתיות, ובשל כך לרצות לעקר את התכונה על ידי ברירה גנטית. אולם מאבק בתכונה זו רק משום שהיא הופכת את האדם "שונה" תביא לתוצאות בעייתיות, כי הוא יגרום לדפוס נישואין עם תכונות מונוליתיות, ולמאגר צר מדי של גנים. האוכלוסייה תהיה בסכנה כשייווצר לחץ סביבתי, או תחרות מאוכלוסיות אחרות – בין במישור אינטלקטואלית, צבאי או כל מרחב אחר. דוגמה נוספת: ADHDעלול להיות נורא עבור תלמידים בבית הספר, מה שמוביל לתוצאות רעות רבות, אך אפשר שיש בו יתרונות עצומים בו דווקא הסחת הדעת מאפשרת יציאה ממצבים מסוכנים

¹⁸.

סיבה שנייה, מובהקת יותר, לצורך בגיוון גנטי היא שהסיכויים למחלה רצסיבית יורדים כאשר אחד מתחתן עם מישהו שונה מבחינה גנטית, ואילו הם עולים בקהילות שמעדיפות להתחתן בתוך הקהילה (גם אם מנסים להימנע מנישואין עם קרוב משפחה) ¹⁹

בנוסף לשמירת המגוון, הדוגמה של היתרונות של תכונות מסוימות והבדלים שאנחנו עשויים לרצות להימנע מלכפות עלינו להיזהר לא לראות את כל ההבדלים כגורמים לסבל שלא ניתן לפרנס.

המטרה הרפואית צריכה להיות שהבדלים אלה והמוטציות השונות לא תהיינה מקור של סבל, שנגרם פעמים רבות מסיבות חברתיות: צחוק לועג על מומים, נכות הסוגרת בני אדם במבנים חברתיים, קוד בנייה שאינו מאפשר נגישות לכולם וכדו'. התורה אוסרת לתת מכשול לפני עוור, ובכך היא אומרת כי אנו מצווים לא רק לפתור את הבעייה כשהיא קיימת (למשל: בניית גשר מעל האבן) אלא להימנע מנתינת מכשול בפני עיוור לכתחילה. אפשר שהתורה מצווה עלינו לבנות את העולם באופן מותאם להבדלים בין אנשים, ולא להטות את העולם לעבר סוג אחד של יכולות ולאחר מכן להתאים אותו לאחרים.

עד כמה הטיעון של מגוון גנטי הוא טיעון הלכתי, שבכוחו לאסור ברירה גנטית ? מהי עמדת ההלכה כאשר מדובר בדילמה שבין טיוב המין האנושי על ידי סלקציה גנטית, ובין אחריות האדם לקיום העולם ולמגוון המינים שבו, יסוד המהווה שורש לחובת שילוח הקן באחד הפירושים של הרמב"ן: "… או שלא יתיר הכתוב לעשות השחתה לעקור המין" (דברים כב, ו) ? בדרך כלל, אין ההלכה מחבבת שיקולים ארוכי טווח, ועל כן היא עוסקת בעיקר ב"חולה המוטל לפנינו" אולם אפשר שסוגיה זו, שיש אפשרות שהיא הרת משמעות בתחום קיום העולם, תביא את פוסקי ההלכה להכרעות משמעותיות בתחום זה.

ההנדסה הגנטית

גנטיקה מהונדסת שמטרתה לפתח טיפולים חדשים עבור המחלה, עומדת בהצבת המטרות של המדע, והיא תואמת את ההוראה הא-לוהית לבני אדם. עם זאת, החברה חייבת להיות זהירה מאוד בשימוש בה, בשל האפשרות לשימוש בלתי מוסרי בתהליכים השונים.

בנוסף לשימושים שאנשים יסכימו הם בלתי הולמים לחלוטין, יש גם את הסיכון כי השימוש יהיה "מחוץ לכוון" או תוצאות לא מכוונות. לפיכך, העמדה המקובלת היא שעריכת גנים עבור יישומים שאינם רפואיים היא מעשה לא נכון מבחינה מוסרית, ואין להפוך אותה לטכנולוגיה המיועדת לשימוש שיגרתי. לעומת זאת, כאשר מדובר בעריכת גנים של עובר אנושי, כשמדובר בעובר הנושא גנים קטלניים (למשל טיי-זקס), או אפילו במקרים בהם העובר צפוי לסבול מבעיות בריאותיות חמורות (למשל סיסטיק פיברוזיס – עמדת פוסקי ההלכה היא שעלינו לתמוך בהתקדמות הרפואית והטכנולוגית כי לקדם את הצלת חיים. השאלה מתרחבת לשאלות מימון ממשלתי ומימון פרטי למחקר בסיסי בתחומים אלה, וקביעת כללים אתיים של הימנעות מניצול של אנשים חלשים.

חשוב לציין כי CRISPR או טכנולוגיות הדומות לכך, כצורה של הנדסה גנטית, תאפשרנה ביום מן הימים להסיר חלק מהחששות שהועלו בתחילת המאמר. משעה שניתן יהיה "לתקן" את הגנים – אפשר שיוסר החשש מפני שידוך פוטנציאלי עם נשאי מחלה קשה. אבל לא תהיה לנו מנוחה, שכן השאלה מה "לתקן" תיצור חששות גדולים אחרים. כיצד נחליט מהו האיזון הראוי בין היכולות הגופניות מול היכולות הפיזיות לבין תכונות הנפש לעומת יכולות הנפש והנפש? באילו כלים נשתמש כדי לקבל החלטות אלה?

חובת ההשתתפות במחקר

עידן NGS רחב הוא בסיס הרפואה המותאמת אישית, שבה ההבנה שלנו מבוססת על ידי איסוף כמויות אדירות של מידע רלוונטי מהיחידים ואוכלוסיות אשר משתתפות במחקר ולא על מסקנות מנתונים שמקורם במדגם של חלק מאוכלוסיית המחקר. זהו אחד הצעדים לקראת הגילוי המתמשך של הבנת העולם והתהליכים בו, המשפיע מאוד על בריאות האדם.

מסיבה זו, על הקהילות ההלכתיות לשקול את השתתפותן במחקר זה. עם זאת, יש תמיד חשש להיות נושא מחקר בכלל, ותמיד יש חשש לגבי תוקפו של כל מחקר מדעי. על כן, זוהי הזדמנות לפוסקים ההלכתיים להנחות את הכללים האתיים של השתתפות במחקר, ומתוך כך לקרוא לקהילותיהם להסכים להיות חלק ממנו. כאשר פוסקי הלכה יהיו חלק מצוות התכנון והניתוח, בנוסף לתנאים אתיים בינלאומיים (כגון הלסינקי או IRB) המאשרים מחקרים, נצעד צעד גדול לקראת עתיד מתוקן יותר, בדרכה של אתיקה הלכתית. יתר על כן, התורה עצמה תתברך מדיונים אלה, שכן כל אימת שהיא ניצבת בפני אתגרים חדשים – מקום הניחו לנו אבותינו להתגדר בו, ולחדש בתורת ד' מתוך מסורת הפסיקה.

1. רקע ונייר עמדה של איגוד רופאי המשפחה בישראל בנושא זה ניתן לראות ב: https://goo.gl/qszpra.
2. https://rarediseases.info.nih.gov/diseases/pages/31/faqs-about-rare-diseases
3. Chen, et al, Analysis of 589,306 genomes identifies individuals resilient to severe Mendelian childhood diseases Nature Biotechnology 34, 531–538 (2016)
4. Khera et al Genome-wide polygenic scores for common diseases identify individuals with risk equivalent to monogenic mutation. Nature Genetics 2018.
5. בדיקה סקר כרומוזומלית המאתרת אנאופלואידיה בעוברים לפני השרשה.
6. בבא בתרא י ע"א.
7. בראשית רבתי פרשת לך לך עמוד 73
8. Tendler, M and Loike, J. 2009.  Behavioral Genetics: The Quest for Ethical Genome. מאמרים רבים בנושאים אלו מכונסים בספר "שיבוט גנטי – מבט תורני" – מעלה אדומים 2004. כמעט כל המאמרים העוסקים בנושא מצטטים את המקורות האלה, ובמקביל את הסברו של הרמב"ן לאיסור כלאיים (דברים יח ,ט) שנראה כעומד מן העבר השני.

9. את השאלה הציב כבר ה"נודע ביהודה" בתשובתו המפורסמת על ניתוחי מתים: "שאם אתה קורא לחששא זו ספק נפשות א"כ יהיה כל מלאכת הרפואות שחיקת ובישול סמנים והכנת כלי איזמל להקזה מותר בשבת שמא יזדמן היום או בלילה חולה שיהיה צורך לזה ולחלק בין חששא לזמן קרוב לחששא לזמן רחוק קשה לחלק שו"ת נודע תניינא יו" רי.

10. "הרבה דברים אסרו חכמים מפני שיש בהם סכנת נפשות וכל העובר עליהן ואמר הריני מסכן בעצמי ומה לאחרים עלי בכך או איני מקפיד על כך מכין אותו מכת מרדות" (הלכות רוצח ושמירת הנפש יא, ה)
11. דברים יח, יג.
12. כגון היתר מילה למרות הסיכון (שו"ת הרשב"ש מד); היתר נשיאת אישה קטלנית (שו"ת תרומת הדשן ריא), ומאות מקומות נוספים.
13. רקע לכל הסוגיה ניתן לראות בקונטרס "רמת רחל" שחיבר הרב אליעזר וולדנברג זצ"ל, בספרו ציץ אליעזר כרך חלק ה. על הדילמה בדבר גבולות הרפואה: יובל שרלו, חוות דעת על מניעת טיפול בתינוק שהותקף על ידי "חיידק טורף", אסיא פ"ה פ"ו (תשס"ט) עמ' 48 הערה 22.
14. מלכים ב כא; משנה סנהדרין פ"י מ"ב.
15. שו"ת אגרות משה, אבן העזר ד, י.

16. די לנו אם נבחן את ההצעות השונות המופיעות בגמרא לריפוי מחלות או תופעות גופניות מסוימות.

17. https://www.nature.com/articles/nature10921http://stm.sciencemag.org/content/4/128/128ec59

18. ראה לדוגמה: Here’s Why ADHD May Have Been An Evolutionary Advantage, https://goo.gl/f2eSTJ

19. ראה מאמרו של הרב פרופ' טנדלר: On The Interface Of Science And Torah
    Ethics Human Genomics: Scientific Achievement and Ethical Dilemmas, https://goo.gl/VehnDn