מגיפת הקורונה מהווה גם הזדמנות גדולה בשדות אתיים רחבים. אחד מהם הוא האתיקה הרפואית של פיתוח חיסונים, ואולי בהמשך גם תרופות, בעתות חירום. היא מהווה שדה התמודדות שאינו מבודד במעבדה ואינו מאפשר עמידה בכל התקנים ובכל הקריטריונים הראויים לעריכת ניסויים רפואיים במצבי שגרה. מחוץ למעבדה אנו נמצאים בעיצומה של מגיפה וכל הכרעה שמתקבלת אינה יכולה לחתור למצב מקסימלי אלא פועלת במערכת החותרת לאופטימליות. זו הזדמנות מצוינת לניעור ולבחינה מחודשת, כמו גם להיערכות לעתיד.

טעות לחשוב שמדובר רק בנושאים שזכו להד תקשורתי. מדובר למעשה בכל הקשת הרחבה של הנושאים האתיים הקשורים בפיתוח חיסונים. האתגר מתחיל כבר בשאלה המוסדית, הדומה להכרעות המתקבלות בוועדת הסל: האם נכון מבחינה אתית להקציב את התקציבים האדירים האלה להתמודדות עם הקורונה, בעוד שיש דרכים אלטרנטיביות לעשות כן, גם אם ברמה נמוכה יותר של הצלחה, אך ביחסי Cost-effective  טובים יותר. מול השקעה זו ניצבות מחלות נוספות התובעות את התקציבים האלה, או מצבה של מערכת הבריאות בכללה וכדומה.

לא זו בלבד, אלא שבמסגרת השאלה המוסדית – האם נכון כי חברה פרטית תהיה זו שתפתח את החיסון ועל ידי כך תוסמך למעשה לקבוע חיים ומוות ועלותם, כמו גם את הזכות לקבלם, או שהדבר צריך להתבצע בדרך ארוכה שהיא קצרה יותר – על ידי מוסדות ממלכתיים, שהיא ארוכה יותר אך מכוונת לעשות צדק גדול יותר, ועוד ועוד. לכל הכרעה בשאלה זו יש משמעויות לצדדים מרובים, ובדיון אתי ראוי לא ניתן להתייחס למרכיב אחד בלבד. טעות לחשוב כי המרכיב היחיד המוסמך לקבוע את התשובה לשאלה זו הוא היעילות בלבד. יש לה משמעויות אתיות רחבות היקף, שהיעילות היא חלק מהן אך לא המושל בכיפה.

השלב הבא המוצף בסוגיות אלו נוגע לקיצורי הדרך הנעשים במסגרת הניסויים השונים. במשך השנים התגבש נוהל מסודר של פיתוח חיסונים ותרופות: היפותזה, מעבדה, ניסויים בבעלי חיים, ניסויי בטיחות, יעילות וכדומה. מתודולוגיה זו נבנתה גם מכשלים שהתגלו בעבר ושפגעו בעיקרון הראשוני של האתיקה הרפואית – לא לגרום נזק.

התהליך המסודר נועד להבטיח שפיתוח החיסון והפצתו אכן יהיו ההתמודדות הרפואית הראויה. לא מדובר בכותרות ובשמות של שלבים (Phase I, II…) בלבד, אלא גם ברזולוציות של העקרונות השונים: מחקר המלווה בפלצבו; נתונים שנאספים בתנאים של סמיות כפולה; אי סיכון הנבדקים שהוא סוגיה סבוכה בכל ניסוי בבני אדם; הסכמה מדעת עם מידע מספק; ועוד ועוד.

כל אלה מסובכים הרבה יותר כאשר אנו עוסקים בפיתוח חיסונים מול מגיפה קיימת: לוח הזמנים של פיתוח בתנאים מקסימליים הוא ארוך ומורכב, ואילו כאן מדובר בלוח זמנים קצר מאוד; פלצבו – משמעותו ‘הפקרת’ המתנדבים לקורונה, בעוד הם סבורים או מניחים שהם דווקא קיבלו חיסון; הפער בין החיסון הראשון לשני, ועוד; פיתוח חיסון שלמעשה אין דרך לדעת לכמה זמן הוא תקף ובאלו תנאים; וכמובן, תופעות הלוואי ארוכות הטווח האפשריות.

אולם, בכך לא תמו הדיונים האתיים המתחייבים במצב זה. שכן החיסונים האלה מופצים במצב של חוסר ודאות, העלול לגרום נזק רב. אין אנו יודעים מהי המשמעות של קבלת חיסון אחד בלי קבלת החיסון השני, או אפילו בתקופת הביניים; אין אנו יודעים האם החיסון מונע הדבקת אחרים, ואף שסביר להניח שהוא יגרום לרבים לחזור לשגרת חיים על אף האזהרות הרבות שלא כך ראוי לנהוג – אפשר שהוא עצמו יגביר דווקא את ההדבקה בשל כך; אין אנו יודעים לכמה זמן החיסון יעיל; והשאלה המשמעותית מכולם: מה מתרחש בחברה שבה חלק מחוסנים וחלק לא, והאם אפשר שדווקא מציאות זו היא שתביא לפיתוח מוטציות העמידות בפני החיסונים ובסופו של דבר החיסונים הנוכחיים יתגלו כאליה וקוץ ענקי בה. בטווחים ארוכים יותר אנו נהיה חייבים ללוות את החיסונים במחקר גנטי, וגם לתהליכים שלו ולתוצאותיהם תהיינה משמעויות אתיות.

ועל זה אפשר להוסיף את שאלת הקצאת החיסונים וסדרי העדיפויות וכן שאלות גלובליות: מהי הנקודה ממנה זה כבר לא מוסרי להחזיק בעודפי חיסון ולא לאפשר לאנשים בסיכון גבוה ממדיניות עניות לקבלו (אדגיש כי מדובר בעודפים ולא בהקדמת אזרחי מדינות אחרות לאזרחי המדינה), ועוד. כאמור, כל הסוגיות האלו מוצפות כאשר בכף המאזניים השנייה נמצאת העובדה שאנשים נפגעים מהקורונה ומדובר ברפואה ציבורית בשעת חירום, הפונה בראש ובראשונה להציל חיים של החולה המוטל לפנינו. האם האתיקה מהווה כאן מכשול או תועלת?

קיצורי דרך” בדיונים האתיים

במבט ראשון אתיקה היא Trouble maker. היא מחייבת לשאול לא רק מה אנחנו מסוגלים לעשות אלא גם מה ראוי לעשות. היא מציבה מכשול נוסף בפני כל פעולה, שנתפש לעתים כעירוב מין בשאינו מינו. מי שטיפל בחולה בידיו ממש, או שאחראי למחלקת קורונה בבית החולים שבו הוא עובד, חש לעתים שמדובר בלוקסוס מיותר, שדנים בו אנשים שלא מבינים שבינתיים אנשים נפטרים, או לוקים בתסמונות פוסט-קורוניות שתלווינה אותם עד סוף ימיהם.

ואף על פי כן, גם אם היינו מציבים את ערך הצלת החיים כערך האתי היחיד הקיים ולא מתייחסים לשום שיקול אחר של הוגנות, צדק וכדומה, היה מקום לחלק מהדיונים האתיים האלה, שכן לעתים דווקא קיצורי הדרך או ההכרעות המוטעות מבחינה אתית מביאות בטווח ארוך לנזק הרבה יותר גדול לחיים עצמם.

כאמור לעיל, מתודולוגיית פיתוח החיסונים נוצרה בעקבות אסונות שאירעו בלי למלא את הנדרש בשלביה השונים, ועל כן אין מדובר רק במאבק שבין תומכי הצלת החיים ובין אלה שלוחמים את מקומה של האתיקה בהתנהגותו הראויה של האדם, אלא בשתי התייחסויות להצלת החיים עצמם: זו שמסתכלת על המצב הנתון ורואה את החולה ב”לבן שבעיניים”, וזו שמביאה אליו את מה שנלמד במשך השנים על המחיר שעלול להיגרם לטווח ארוך.

אולם, האמת ניתנת להיאמר, שגישה אתית לסוגיות הרפואה עלולה לעתים לגבות מחיר מסוים עבור ההתנהגות המוסרית. בהלכה היהודית אנו מוצאים מצבי קיצון, שעל אף שמדובר בהם במחיר בחיי אדם, אנו לא עושים דברים לא-אתיים, כמו הסגרת יחיד לידי שלטון שמאיים על חייו, גם אם המחיר הציבורי של כך יהיה גבוה בחיי אדם.

אולם, בדיוק באותה מידה שישנם קיצורי דרך מדעיים שאנו חייבים לעשות במצב של פיתוח חיסונים בתנאי חירום, כך נדרשת גם האתיקה הרפואית לעשות “קיצורי דרך” בדיונים האתיים – בין כאשר מדובר בכמות ובין כאשר מדובר באיכות. מבחינת הכמות, כל העוסק באתיקה מכל סוג שהוא, ובכללה הרפואית, מכיר שהדיון האתי נפתח בהעלאת השאלות והסוגיות המוסריות הכרוכות בסוגיה.

הדגמתי למעלה רק חלק מהסוגיות הקשורות בחיסונים וניתן היה להוסיף עליהן כהנה וכהנה. תהליך מיפוי הסוגיות כולן הוא הכרחי לדיון אתי משמעותי. בהרבה הרצאות באתיקה אנו מוצאים שב-95% מהן משרטט המרצה או הפאנל את כל השאלות האתיות הנוגעות בתחום ו-5% מוקדשים להצגת המרצה, לאמירת דברי תורה ולמשפט האלמותי: “אנו צריכים להכריע בשאלות האתיות רבות המשקל האלו, תודה רבה על ההקשבה”.

אולם, כאמור, אנו לא נמצאים שם כעת. בינתיים מתים אנשים, ועל כן חובה על העוסקים באתיקה של החיסונים לעשות שני דברים שאינם חביבים עליהם, אולם הם מהווים את הגשר שבין האתיקה הרפואית ובין מחלקות בתי החולים. ראשון בהם הוא למיין ולדרג את הסוגיות האתיות השונות ולבודד את החיוניות ביותר, שיש להן השפעה מכרעת על הדיון המעשי. דוגמה לדבר: שאלת מי אמור לפתח את חיסון היא שאלת כבדת משקל ואכן הוצגה ככזו, אולם כעת היא לא רלוונטית ולכן ניתן להשמיט את העיסוק בה, אם כי ראו להלן.

הדבר נכון אולי אפילו בסכנת ההטיה בשל הוויתור בחלק מהניסויים על ה”סמיות הכפולה”. הצורך באי-ידיעתו של החוקר (ולא רק הנחקר) מי קיבל פלצבו ומי לא נוצר בשל הטיה מסוימת שהתגלתה בעולמם של החוקרים שקראו את הנתונים בצורה מעט מעוותת. אולם, הטיה זו ניתנת להתמודדות בשעת חירום בדרכים נוספות ומשקלה נמוך משאלות אתיות אחרות רבות משמעות. אלו דוגמאות בלבד, לצורך החיוני לזקק את הנושאים הקריטיים בתחום האתיקה של החיסונים כעת.

שני בדברים הוא לעסוק באתיקה מעשית ולמעשה, להכריע. הלוקסוס הקיים בחדרי ההרצאות אינו זה הקיים כאשר החיסונים מפותחים בתנאי מגיפה. ההכרעה היא קשה מאוד וניתן להבין גם למה: המאפיין היסודי של הדילמה האתית טמון בעובדה שכל אחד מהצדדים בדילמה נושא בחובו חלק מן האמת וההתנהגות המוסרית הראויה. הכרעה כאחד מן הצדדים משמעה ויתור, לפחות זמני, על העקרונות הנמצאים בצד השני.

גם הסדרה מסוימת, לאמור: מתיחת קו במקום כלשהו ואיזון מסוים בין הטיעונים מכל הכיוונים, כוללת בתוכה ויתור על העמדה היסודית הטוענת לבלעדיות של כל אחד מהקטבים. את זה אין אנו אוהבים לעשות, כי אנו מבקשים לעשות את כל הטוב. לא זו בלבד, אלא שזה גם פותח שער לביקורת, פעמים רבות בלתי הוגנת, התוקפת בטיעון כי ההכרעה אינה מוסרית, שכן אין היא כוללת את נקודות האמת הנמצאות בצד השני.

ואף על פי כן, יש צורך לקבל החלטות, גם אם הן לא פופולריות (למשל, בהקצאת משאבים), אם אכן משוכנעים שהן ההחלטות הנכונות. בתחום פיתוח החיסונים, אין לנו ברירה אלא לקיימם במצב שבו ה”הסכמה מדעת” אינה מושלמת, ואף המחתימים עליה אינם יודעים בוודאות שכל מה שהם כותבים נכון, ובלבד כמובן שתהיה שקיפות מלאה.

מגבלות היסוד שאסור לוותר עליהן גם בשעת מגיפה

האם הדבר משטח את האתיקה? האם הוא מצמצם את הרלוונטיות שלה? האם כשתותחי פיתוח החיסונים רועמים דינה של האתיקה להשתתק? התשובה לשאלה זו צריכה להינתן בשלבים. בשלב הבסיסי אכן אין זמן ואין מקום לטוהר הדיון האתי המלא והטרחני לעתים, על שלל העלאת האפשרויות והנימוקים לכאן ולכאן. אך דווקא משום כך, זו יכולה להיות דווקא שעתה המשמעותית ביותר.

אם אכן הדיון ירוכז באותן סוגיות שהעוסקים באתיקה יכריעו כי הן מגבלות היסוד שאסור לוותר עליהן גם בשעת מגיפה, בין מנימוקים תועלתיים ארוכי טווח ובין מנימוקים הנוגעים להתנהגות המוסרית של האדם, תיווצר כאן מנגינה משותפת של הפעולות המעשיות של הצלת החיים עם כללי האתיקה הרפואית בשעת חירום. זו צריכה להיעשות מתוך אמונה שתהליכים רפואיים לא-אתיים פגומים לא רק מצידם המוסרי, אלא שפעמים רבות הם מתגלים כאסון מבחינה רפואית מקצועית.

בשלב השני צריך לנצל את המצב ולרענן מחדש את המתודולוגיה של פיתוח החיסונים. האם אפשר שדווקא הניסיון לעמוד במצבי שגרה בכל הקריטריונים האתיים של פיתוח החיסונים הביא למצב שבו יצא שכרנו בהפסדנו? היכן עובר הגבול בין הצורך האמיתי בכללים האלה ובין טהרנות יתר, שמציבה רף גבוה מדי, המביא כתופעת בומרנג להתנגדות נחרצת לנאמנות לכללים האתיים? ובקיצור – על מה ניתן לוותר, מתוך מודעות שגם לוויתור יש סכנות גדולות, ושלא ניתן להתעלם מההשפעה של הכסף הגדול המעורב בפיתוחי חיסונים, תרופות וטכנולוגיות נוספות, דבר היוצר שדה בעייתי מאוד.

השלב השלישי והעיקרי של האתיקה תלוי בעוסקים בסוגיה בלבד. מטבעם של דברים, כל עוד תשומת הלב מופנית לקורונה השוהה בתוכנו – גם הדיונים סביבה פוריים מאוד. ברם, יום אחד, על אף העובדה שהיא כנראה לא תיעלם, יתפוש נושא אחר את סדר היום הציבורי ושאלות אתיות על פיתוח חיסונים לשעת חירום תידחינה ממקומן בשל הרצון לעסוק בנושאים אקטואליים שזוכים לחשיפה רחבה יותר. המבחן טמון תמיד בשאלה האם העוסקים באתיקה יתפנו ויתרכזו לעסוק במגיפה הבאה.

יום אחד, לצערי, היא תבוא, והשאלות תהיינה דומות, ובמקום להיתפס לא מוכנים, תמיד טוב יותר לעסוק במתודולוגיה הראויה לא רק בפיתוח חיסונים אלא גם בפיתוח האתיקה הראויה לכך. אם אכן נעסוק בזה בשנים הבאות, אפשר שבפעם הבאה שהדברים יתרחשו נהיה מוכנים הרבה יותר עם אפשרות לעשות את הטוב והישר הראוי.

אולי יעניין אותך גם:

2 תגובות על “האם כשתותחי החיסונים רועמים, דינה של האתיקה להשתתק?”

  1. דוד דקל הגיב:

    האם יש לכם דיון על האתיקה של האתיקה? מהי אתיקה. מהם ומי הם הקובעים את כללי האתיקה? למה אתיקה? האם תמיד אתיקה? האם אתיקה ומוסר חד הם? מה טווח ההתייחסויות על הרצף בין אתי ללא אתי. (מהו טווח על הרצף של המוסרי והלא מוסרי). האם אתיקה היא מוחלטת? אולי אתיקה תלוייה בתרבות? אולי בגאוגרפיה? האם יש מונחים מוחלטים לאתיקה, או שהם יחסיים? כן, לפני שאתם כותבים מאמרים על הקשר בין אתיקה לבין כל עניין, חובה עלינו לדון בשאלות שכתבתי. אשמח להתייחסות. תודה. דוד.

  2. משתמש אנונימי (לא מזוהה) הגיב:

    דבריך נכונים מאוד. בשל כך יש באתר שלנו גם קורס פותח בתחום האתיקה, ועכשיו עולה בכל שבוע שיעור קצר ומסודר בהיבט הסוגיות האתיות בעולמו של הרמב”ן, המשודר גם ברדיו. תוכל למצוא את כל אלה כאן: https://ethics.tzohar.org.il/category/courses/

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר.