אחריות המתרפא [נייר עמדה]

1. הצגת הנושא

על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד–1994 (להלן "החוק"),¹ זכאי כל אזרח במדינת ישראל לקבל שירותי בריאות (כגון: אשפוז, טיפול ורכישת תרופות מסובסדות באמצעות קופות החולים) בהתאם לזכויות הכלולות ב'סל שירותי הבריאות הבסיסי'. שירותים אלה ניתנים על בסיס מימון ציבורי, שעיקרו נסמך על דמי ביטוח בריאות הנגבים מדי חודש באמצעות המוסד לביטוח לאומי. ביטוח הבריאות מושתת על עקרונות של "צדק, שוויון ועזרה הדדית" כאמור בלשון החוק, ולאור זאת הוא מקנה זכאות אישית לשירותי רפואה בסיסיים, ללא אפליה והגבלה כלשהי; זכות זו אף אינה מותנית בתשלום־בפועל של דמי הביטוח.

עקב מגבלות תקציב, יש לקבוע אילו שירותים ותרופות ייכללו בסל שירותי הבריאות – הן לעומת שירותים אחרים; הן לעומת השקעה במחקר רפואי, ברפואה מונעת, בהטמעת מכשור טכנולוגי וכדומה. לצורך זה קיימת ועדה ציבורית המוסמכת לקבל החלטות בעניין, כך שיינתן מענה רחב ומאוזן לחברה בכללה, תוך הקצאת המשאבים המוגבלים באופן יעיל. לפתחה של ועדה זו מונחות דילמות רבות והיא נדרשת להכריע בהן על פי שיקולים מקצועיים, כלכליים ואתיים.² אחת הדילמות הטעונות הכרעה היא מימון שירותי בריאות לחולה שאשם במצבו הרפואי כתוצאה מנטילת סיכונים במודע (כגון עישון ותזונה לקויה).³

2. הדילמה האתית

הדילמה האתית שלפנינו כפולת פנים היא. ראשית יש לשאול האם קיימת חובה מוסרית לסייע לאדם שבחר להסתכן וסלל את הדרך למחלתו, או שיש להניח לו לשאת בתוצאות מעשיו ולהטיל עליו אחריות מלאה למצבו.

שנית, יש לבחון האם חובה לסייע לו כאשר הדבר כרוך בהוצאה כלכלית; שכן גם אם נסיק כי היקף החובה לסייע לזולת אינו מוגבל במקרה זה, הרי שמנגד ניצבת האחריות שצריך אדם ליטול על מעשיו ובחירתו החופשית, ולפיכך אין ראוי להטיל את הוצאותיו על אחרים (בפרט כשמדובר בכספי ציבור).⁴ התלבטות זו אמורה גם כאשר הטיפול בחולה נעשה על חשבון צרכים אישיים או חברתיים אחרים, והיא מתעצמת כשהטיפול נעשה על חשבון חולים אחרים שאינם אשמים במצבם.

האם מוצדק אפוא לשלול מחולה כזה את המימון הציבורי או להפחית אותו? למצער, האם מוצדק להעדיף (או להקדים) את הטיפול בחולים אחרים, שאינם אשמים במצבם, על פני הטיפול בחולה זה?

בשולי הדילמה האתית ניצבות כמה שאלות מעשיות רבות משמעות לגבי היכולת לקבוע את מידת האשמה באופן מוחלט; ולפיכך הדילמה במלואה קיימת במצב תיאורטי, כאשר ניתן למיין את כל סוגי המחלות והחולים ולאבחן באופן בלעדי את הגורמים להם – וממילא להבחין בין חולים שאשמים במצבם לחלוטין לבין חולים שאינם כאלו. באופן מעשי, חלוקה זו כמעט שאיננה אפשרית, משום שלרוב ישנו מגוון גורמים המשפיעים על היווצרות המחלה וחומרתה, מהם שאינם באשמת החולה (כגון השפעות סביבתיות או גנטיות) והיכולת לדרגם ולתרגם זאת למונחים כספיים איננה מציאותית. נוסף על כך, גם כאשר ישנם גורמים מובהקים הגורמים למחלות מסוימות, קשה להגדיר במדויק את מידת החשיפה להם היוצרת את הסיכון. כמו כן, לא תמיד ברור עד כמה היה מודע החולה לגורמי הסיכון של המחלה ולמידת חומרתם. מלבד זאת, ייתכנו טעויות בזיהוי ובאבחנה של גורמי המחלה – מהן טעויות אנוש, מהן טעויות מחמת ידע רפואי מוגבל – בין ביחס למחלה עצמה, בין ביחס לחולה מסוים (הטעויות עלולות לגרום אף לפגיעה בחולים שאינם אשמים במצבם, וזוהי כבר מגבלה אתית). מובן שהליך הבירור דורש משאבים רבים, כוח אדם וממון, והללו עשויים לבוא על חשבון הטיפול הרפואי השוטף.

3. העמדה היהודית

1.3. חובת סיוע

ההלכה מטילה חובה אישית על כל אדם מישראל להוציא ממון בעבור זולתו, הן כדי לסייע לעניים בצרכים קיומיים וחיוניים,⁵ הן כדי להציל את הזולת מסכנת חיים או נזקי גוף.⁶ נוסף על כך, קיימת חובה ציבורית לגביית כספי צדקה, לצורך פרנסת עניים ופדיון שבויים, הגם שאין זה בהכרח בגדר הצלת נפשות.⁷ באופן דומה, על פי החוק, המדינה רואה חובה לעצמה לסייע בריפוי כלל האזרחים הזקוקים לכך – מכספי הציבור.⁸

2.3. תשלום בעבור הסיוע

לפי ההלכה, כאשר אדם הציל את חברו בכספו, הלה חייב לשלם למציל בעבור ההוצאות (כשאינו עני), אף כשהיה שרוי בסכנת חיים.⁹ על פי החוק, חובת התשלום מגולמת בגביית דמי ביטוח בריאות, אך אין יחס ישיר בינה לבין השירות הרפואי המתקבל: לא מבחינת גובה התשלום (שכן מדובר בתשלום דמי ביטוח שוטפים המשמשים את מערכת הבריאות הציבורית בכלל, ואין זה תשלום חד־פעמי כנגד עלות הטיפול האישי) ולא מבחינת חובת התשלום או גביית התשלום בפועל (שכן גם מי שפטור מתשלום, או אינו משלם אותו בפועל, זכאי לסל שירותי הבריאות ככל אזרח).

במקרה של טיפול רפואי מחמת אשמת החולה, יש לשקול לצמצם את המימון הציבורי בהתאם לכללי ההלכה שאינם מחייבים מימון אף בחולה שאינו אשם במצבו. בהמשך, נסקור מקורות הלכתיים שניתן למצוא בהם תימוכין לעיקרון זה או לשלילתו.

ניתן להציע כמה אפשרויות מעשיות ליישום עיקרון זה:

א. כאשר המטופל אינו משלם דמי ביטוח כחוק, יש להסדיר את גביית התשלום (כגון באמצעות ניכוי התשלום מקצבה שמקבל המטופל),¹⁰ בדומה לביטוח משלים של קופות החולים (או ביטוח פרטי) שעל המבוטח לרוכשו באופן אישי־מודולרי ועלותו תלויה במידת הסיכוי שיזדקק לטיפול רפואי יקר.¹¹ אכן, בשונה מביטוח בריאות אישי אין להתנות את הטיפול בתשלום אלא לגבותו לאחר הטיפול, כפי שעולה מההלכה בעניין חובת תשלום הניצול, שאיננה תנאי מוקדם להצלתו. יש לבחון הצעה זו לגבי מטופלים שלגביהם לא חלה חובת תשלום דמי הביטוח על פי חוק.

ב. גביית תשלום מלא בעבור הטיפול כנגד שווי המימון מכספי הציבור. גם גבייה זו יכולה להיעשות באמצעות ניכוי התשלום מקצבה שמקבל המטופל.

ג. הענקת קדימות לשירותים רפואיים אחרים המסייעים לחולים שאינם אשמים במצבם, בכל הנוגע לשיקולי סדר העדיפויות לתקצוב שירותי הבריאות במסגרת סל השירותים. 

ד. הפחתה או שלילה מוחלטת של המימון לשירות רפואי בעבור חולה האשם במצבו.

שתי ההצעות הראשונות הולמות באופן עקרוני את קביעת ההלכה שלפיה אין להתנות את הסיוע בתשלום, אלא לגבותו לאחר הטיפול. שתי ההצעות האחרונות נסמכות על כך שאין חובה הלכתית לממן סיוע רפואי בעבור חולה האשם במצבו, כפי שניתן להסיק מהמקורות דלהלן.¹²

3.3. מימון סיוע למי שאשם במצבו

להלן נבחן מקורות הלכתיים שונים העוסקים בחובת הסיוע לאדם שאשם במצבו (מחמת נטילת סיכון) וניתן לשאוב מהם עקרונות לדילמה האתית שלפנינו.

1.3.3. סכנה באשמת המסתייע

יש אומרים כי אין חובה להציל מי שניסה לאבד עצמו לדעת, משום שהוא ויתר על חייו,¹³ כשם שאין חובה להשיב ממון של המאבד אותו בכוונה, משום שוויתר על רכושו באופן מודע.¹⁴ מאידך־גיסא לדעת פוסקים רבים בכל מקרה חובה להציל אדם המבקש להתאבד אף כשהוא מבקש בפירוש שלא יצילוהו וגם תוך חילול שבת; זאת משום שאדם אינו רשאי לוותר על חייו והוא אינו נחשב בעלים עליהם (בשונה מרכושו).¹⁵ כאשר אדם כזה התחרט על מעשיו ומבקש עזרה, ודאי שחובה להצילו – לפחות לדעת רוב הפוסקים¹⁶ – ואילו כאשר האדם נטל סיכון אך לא רצה לאבד את חייו בכוונה, נראה כי לכל הדעות חובה להצילו. לפיכך, אין לשלול מימון טיפול רפואי מחולה האשם במצבו ורוצה להתרפא: על המטופל רובצת אומנם אשמה מוסרית של ניצול כספי צבור מחמת פשיעתו, אך בני אדם אינם מוסמכים להענישו על כך. אכן יש מקום לגבות תשלום לאחר הטיפול, כאמור בשתי ההצעות הראשונות לעיל.

2.3.3. ריפוי באשמת החולה

חכמים הטילו על הבעל חובה אישית לממן טיפול רפואי לאשתו בעת הצורך.¹⁷ מדברי הפוסקים עולה כי למעשה קיימת אחריות ציבורית לממן טיפול רפואי לחולים הזקוקים לכך, אלא שבאישה נשואה חכמים העבירו חובה זו מהציבור אל הבעל.¹⁸ כאשר האישה גרמה לעצמה לחלות (עקב תזונה לקויה לדוגמה), נחלקו הפוסקים האם גם בזה תיקנו חכמים חובת מימון אישית על הבעל.¹⁹ מכלל דבריהם עולה כי חובה ציבורית למימון הטיפול קיימת בוודאי גם כשהחולה אשם במחלתו,²⁰ אך כאמור יש מקום לגבות ממנו תשלום לאחר הטיפול. מאידך־גיסא, במקרה של אחים השותפים בירושה ואחד מהם חלה, קובעת ההלכה כי יש לממן את הטיפול הרפואי בעבורו מנכסי השותפות רק אם חלה באונס ולא מחמת פשיעה;²¹ אלא שיש להבחין בין נכסי שותפות שמקורם בירושה, כלומר שהשותפים זכו בהם מאליהם, לבין כספי ציבור שנגבו מתחילה לשם מימון טיפול רפואי.

3.3.3. פדיון באשמת השבוי

ההלכה מחייבת את הציבור לממן פדיון של אדם מישראל הנמצא ברשות גויים, אף כשהוא אשם במצבו באופן ישיר (כגון שמכר את עצמו לגויים לשם עבדות) ואף כשעשה זאת בשנית לאחר שפדו אותו, וגם אם אינו נתון בסכנת חיים.²² מכאן ניתן ללמוד כי אין לשלול מימון ציבורי לטיפול רפואי, אף כשהחולה אשם במצבו, ואין להטיל עליו אחריות בלעדית לריפויו – פרט לגביית התשלום לאחר הטיפול.

כאשר השבוי הורגל במעשיו והם גרמו לשבייתו כמה פעמים, לאחר שכבר פדו אותו פעמיים אין עוד חובה על הציבור לפדותו; וזאת גם כאשר מעשיו לא גרמו באופן ישיר לשבייתו (כגון כשהוא לווה כספים מגויים, ובהיעדר פירעון הם שבו אותו).²³ הטעם לכך הוא משום תקנת הציבור, היינו שהאדם לא ירגיל עצמו באורח חיים שסיכוניו מוטלים על הציבור.²⁴ אולם כאשר השבוי שרוי בסכנת נפשות, חלה חובה להצילו ללא סייג;²⁵ ומכאן ניתן ללמוד שאין לשלול מימון ציבורי לטיפול רפואי מציל חיים גם כשמדובר בחולה האשם במצבו וכבר התרפא כמה פעמים וחזר לסורו. מאידך־גיסא, לגבי טיפול שאינו מציל חיים, מכאן ראיה להגבלת אחריות הציבור למימון הטיפול.

אף כשהשבוי לא הוזקק לפדיון פעמיים, אולם היה בידו לשער כי יילקח בשבי מחמת עסקיו עם גויים וההיכרות עם אופיים והתנהלותם, נחלקו הפוסקים האם מוטלת חובה לפדותו בהיעדר סכנת חיים;²⁶ ולהלכה נפסק כי חובה זו בעינה עומדת.²⁷ לפיכך, גם כשמדובר בחולה המתמיד ביודעין באורח חיים לקוי אולם טרם נזקק בשלישית לטיפול רפואי עקב אורח חייו – חובה לממן את ריפויו. אכן, נוכח מחלוקת הפוסקים הנזכרת, יש לשקול את קדימות המימון לטיפול בחולים אחרים על פניו.

גם לגבי טיפול מציל חיים ישנה מחלוקת במקורות ההלכה. הפוסקים נחלקו לגבי חובת פדיונו של מי שנטל סיכון מוחשי ומובהק ונכנס למקום סכנה בעיניים פקוחות בלא שהוזקק לכך מחמת צורכי פרנסה.²⁸ אף שלהלכה נפסק שיש לפדותו, נוכח מחלוקת הפוסקים יש לשקול במקרה זה את הקדמתם של טיפולים אחרים מצילי חיים.

4.3.3. צדקה באשמת העני

ההלכה מחייבת מתן צדקה לעני, וחובה זו אינה פוסקת גם כשהעני יכול להתפרנס בכוחות עצמו ונמנע מכך; למעשה, ישנם אף מקורות מפורשים שמהם עולה כי חובת צדקה חלה גם במקרה זה.²⁹ אולם יש להבחין בין חובת סיוע במקרה של מחדל פסיבי מצד העני, לבין מקרה של נטילת סיכון אקטיבי מצד החולה; ולפיכך אין לראות במקור זה סימוכין לנידון שלפנינו.

4. מסקנות

1.4. בכל מקרה, גם כאשר מוטל על הציבור לממן את הטיפול, יש לבחון את גביית התשלום לאחר הטיפול (כגון בניכוי מקצבה שמקבל המטופל) אם באופן מלא כפי הוצאות הטיפול, אם בשיעור דמי הביטוח (כשלא שולמו כחוק).

2.4. כשמדובר בטיפול רפואי מציל חיים, על הציבור לממן את הטיפול גם כשהוא נגרם באשמת המטופל; אולם כאשר המטופל נטל על עצמו סיכון מוחשי ומובהק ללא הצדקה, יש לבחון מתן קדימות לחולים אחרים.

3.4. בטיפול רפואי שאינו מציל חיים, כאשר המטופל נזקק לטיפול רפואי באשמתו בפעם השלישית, יש לבחון את חובת הציבור למימון הטיפול. כאשר המטופל מתמיד ביודעין בניהול אורח חיים שמסכן את בריאותו, אף טרם נזקק לטיפול, יש לבחון מתן קדימות לשירותים אחרים.

4.4. המסקנות האמורות מוגבלות רק למקרים שבהם נבחן הקֶשר בין הטיפול הרפואי הנדרש לבין נטילת סיכונים על ידי המטופל שמחייבים טיפול זה, עד שברור למעלה מכל ספק כי החולה אשם באופן מובהק במצבו, כי הצורך בטיפול רפואי הוא תוצאה הכרחית של מעשיו וכי הסיכון במעשים אלו ידוע ומפורסם לכול.

5.4. לאור האמור, יש לנקוט משנה זהירות טרם קבלת החלטות מעשיות בנושא זה.

לקריאה נוספת:

• הטלת סנקציות על המסרבים להתחסן
• האם מותר לעשן סמים?